医学课件-慢性疼痛治疗-南京总医院.pptVIP

慢 性 疼 痛 治 疗 南 京 军 区 总 医 院徐 建 国 教 授 南 京 大 学 医 学 院疼 痛 治 疗 的 现 代 观 念 *疼痛是一种疾病 *疼痛永远是恶性的,需要治疗 *疼痛是伤害性或潜在组织损伤引起的不愉快感觉,常伴有内分泌、代谢、免疫和精神?心理改变 *慢性疼痛治疗更强调综合疗法,包括:药物、心理治疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等*WHO 三阶梯原则不适于慢性疼痛治疗,NSAIDs 药物长期应用伴有数以千计的死亡,危险性常被低估,而恐阿片症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。 *阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应,在慢性癌痛和非癌痛同样有效。 * 未来的给药趋势是更靶向(如基因治疗、受体水平的止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等) * 新的药物是指作用于传导和调整疼痛过程的药 物,如:β 内啡肽抑制药,胆囊收缩肽抑制药, 作用于μ 受体亚分类,作用于NMDA 受体,作 用于α 受体药物。 2 * 不同的给药途径可减低药物副作用,增加病人顺 应能力,有些方法能提供一次长时间速率控制给 药。包括口服、经直肠、经皮、经粘膜、植入、 吸入给药等方法。* 多模式或平衡止痛可从全方位阻滞伤害性刺激 传导,减少单一药物剂量,减轻副作用,并较 少产生耐受性。慢 性 疼 痛 和 持 续 性 疼 痛持 续 性 疼 痛 是 指 中 度 到 重 度 , 在 特 定 情 况 下 不 能 自 行 缓 解 的 疼 痛 , 可 能 伴 有 抑 郁 、 焦 虑 等 改 变 , 如 不 及 时 治 疗 , 持 续6 个 月 以 上 , 即 成 为 慢 性 疼 痛 。慢 性 疼 痛 治 疗 原 则 : ? 慢 性 疼 痛 : 生 活 质 量 降 低 , 躯 体 功 能障 碍 , 残 疾 , 常 伴 有 焦 虑 、 抑 郁 甚 至 自 杀 企 图 。 ? 治 疗 目 的 : 减 轻 疼 痛 , 改 善 功 能 。? 阿 片 类 药 物 用 于 非 阿 片 药 物 不 能 控制 的 疼 痛 。 现 在 主 张 , 中 到 重 度 疼 痛的 早 期 也 可 用 阿 片 药 。 ? 阿 片 类 药 物 的 受 体 激 动 效 应 和 亲 和 力不 同 , μ 受 体 与 疼 痛 最 相 关 , 没 有 封顶 作 用 , 但 也 中 介 某 些 副 作 用 。 ? 慢 性 疼 痛 病 人 虽 可 发 生 阿 片 耐 受 , 但极 少 发 生 阿 片 成 瘾 现 象 。慢 性 疼 痛 的 最 常 见 原 因 : 背 痛 、 颈 痛 、 头 痛 、 口 面 痛 神 经 病 理 性 疼 痛 纤 维 肌 性 疼 痛 骨 骼 肌 和 风 湿 痛神 经 原 性 疼 痛 - 中枢或周围神经损伤所致,但常无可见的 组织损伤。疼痛常在损伤后一段时间发生, 疼痛为发作性,常伴有感觉异常,非伤害 性刺激也可诱发疼痛。- 周围神经病性疼痛(多发性神经病痛)常 因小神经纤维受累所致,见于糖尿病,血 管炎,AIDS , 尿毒症,毒物和药物中毒, 淀粉样变性。 - 有10% 糖尿病患者有神经性疼痛,涉及颅 神经,胸腹神经,肢体末梢,疼痛常持续 数周到数月。- 治疗方法包括:降低传入神经传导,消炎, 降低交感神经活动,减少兴奋性氨基酸释放 或阻滞其受体,阻滞钠通道等。 - 治疗药物包括:乙酰氨基酚,三环抗抑郁 药,卡巴喷定,卡马西平,美西律,曲马多 及阿片类。- 曲马多开始剂量为25mg,2/d,逐步增量,但 不超过400mg/d,可明显减低恶心、呕吐、头痛、 困倦等副作用。纤 维 肌 痛 (FM ) - 指非骨关节的广泛平滑肌痛,并有触痛点。 - 美国风湿学会的诊断要点为:身体两侧广 泛痛(腰或腰以上的中轴线骨骼肌痛)超过 三个月,胸11-- 胸12 双侧触痛。 - 可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、 植物神经紊乱、神经内分泌改变等。第 一 类 复 合 性 局 部 疼 痛 症 候 群 (CRPS I 型 ) - 旧称反射性交感神经营养不良,实为创伤后 疼痛症候群。表现为持续痛,有时有刺蜇痛。 - 自发性疼痛不局限在某一神经分布区,伴有 异常性疼痛和疼痛高敏,疼痛部位可能有血 管运动异常,甚至浮肿,后期有局部营养不良。 - 病变早期反复交感神经阻滞有良好疗效,病 变晚期疗效欠佳。抗抑郁药有重要治疗作用。非 药 物 治 疗 ? 理 疗 ( 运 动 计 划 ) 、 针 刺 、 冷 热 疗 ? 精 神 治 疗 ? 经 皮 电 神 经 刺 激 ? 脊 髓 电 刺 激 ? 神 经 阻 滞 治 疗药 物 治 疗 ? 非 阿 片 类 镇 痛 药 ( NSAIDs ) -1991 年证实了环氧化酶(COX )有两种不 同的基因代码,COX1 和COX2的基因已被分 别表达、