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欧洲卫生体系中的分权与集权改革对我国的启示 ◆杨 婉 (武汉大学政治与公共管理学院，湖北 武汉 430072) 【摘要】财政分权与集权之间的平衡关系这一问题由来己久，国内 西欧国家有过两次重叠式的 “浪潮”，它们促进 了西欧国家医 外相关学者和专家对此都进行了大量的讨论和研究。中国作为一 疗卫生体系结构的变化，其 中第一次浪潮就是符合孔德拉基耶夫 个有着悠久集权历史的国家，目前正处于国家的转型阶段 ，在卫生 的商业周期框架的分权战略。第二次浪潮是从20世纪80年代晚 体系中面临着分权与集权的改革问题。社会福利制度最早起源于 期开始就已经和分权同时运行的企业市场化理论。然而，这第二 欧洲，我国的社会保障制度的建立也是借鉴学习国外福利国家的 个浪潮已经在卫生政策界产生了良好的议论 ，分权的理念也被很 经验，因而本文通过分析欧洲卫生体系中的分权和集权改革的发 多国家欣然接受。从而，在2O世纪下半叶，扩大区、市和非政府组 展进程．就我国卫生体系中的分权和集权改革现状及未来发展提 织控制权力的下放已经变成了人们普遍认为的卫生政策中应该包 出借鉴建议 。 括的内容。 【关键词】分权；集权；卫生体系改革 在欧洲大陆社会医疗保险型的国家例如德国和荷兰，’大部分 管理经营权以及很多财政决策权早已被分派给不以营利为 目的的 中央和地方的关系是一个国家最基本的关系之一，涉及政治 、 私人机构，如疾病基金和医院，并在明确国家法律职责的基础上以 经济等各个方面 ，一直以来，中央和地方政府间的财政关系都是经 一 种 “强制 自律”的形式进行。很多欧洲中部的国家 由于对之前 济学界关注的重要问题。 高度集中的谢马什科模型反应很强烈，便将医院的所有权从中央 财政分权和集权的关系问题由来己久并广泛存在，关于分权 下放到地方政府 (如爱沙尼亚、波兰)。甚至，捷克共和国把他们 方面的理论也有很多，但是在财政分权研究中仍然存在一些概念 这种将医院所有权下放到市级政府的方式称为 “私有化”。同样 ， 上的混淆 ，因此 ，需要将财政分权的基本概念加以澄清。 有些国家在共产主义时期建立起来的高度集中的基金结构也被下 财政分权是现代财政体制的一个重要特征，世界范围内，不论 放到地区社会医疗保险基金中，例如波兰、捷克共和国和斯洛伐 是发达国家还是发展中国家，财政分权化趋势越来越明显。财政 克。 ． 分权是建立在政府职能或事权基础上、符合经济效率与公平 、体现 在北欧国家以税收为基金来源的卫生体系中，大部分的管理 民主精神采取民主方式并有法律保障、各级政府有相对独立的财 经营权以及实质性的政治和财政决策权已经被下放到公共部门； 政收入与支出范围、处理中央政府与地方政府及各政府问关系等 在南欧以税收作为基金来源的国家卫生体系中，大部分管理经营 的一种财政体制；几乎任何一个国家的政府体系都是分为若干级 责任以及政治责任 (不包括主要的财政职责)也从国家下放到地 别的，中央政府通过权力的分配使得区域经济协调发展。财政分 区政府 ，例如西班牙从 1981年到2003年把权力下放到 l7个 自治 权实践的发展推动了财政分权理论的研究 ，财政分权理论起源于 区社区，意大利从20世纪80年代晚期开始下放到22个地区级政 20世纪50年代 ，1956年，美国经济学家 Tiebout发表 了 《地方公 府。 共支出的纯理论》(Thepuretheoryofpublicexpenditure)一文，标 二、欧洲国家财政集权的再崛起 志着财政分权理论的兴起，经过半个多世纪的发展，主要行程了第 然而，存2001年 ，财政集权化这种传统的智