护士不良心理因素对静脉穿刺的影响及对策.pdfVIP

·180·中国伤残医学2013年21卷第1期 ChineseJournalofTraumaandDisabilityMedicine，2013，Vo1．21，No．1 是记载患者住院期间接受医疗和护理的主要过程 ，是重要的 压问题 ，还是血压计质量问题 ，还是病情变化等描述不清楚， 法律依据 ，也是医护人员澄清事实真相的有力武器，如 “患者 模棱两可，主观性语言较多，如 “生命体征平稳 ，无呼吸困难 ， 发生病情变化”已给予各项医疗和护理措施，但未及时详细记 患者无明显出血现象，睡眠尚可，一般情况尚可，引流量明显 录等，有些患者(如慢性病、肿瘤)有轻生念头，虽口头上给患 减少等” 者及其家属做了思想工作，但未及时记录等，护理记录与医疗 2．4涂改：卫生部和国家中医药管理局制订的 《病历书写 记录不一致，医嘱开出时间与执行时间不一致，并且未特别说 基本规范(试行)》中，规定是严禁涂改，伪造病历资料，有的护 明原因；护理记录不规范，书写不规范，字迹不清，影响护理效 理人员为了保持页面整洁，用刀片刮去原有字迹或重新整页 果；护理记录不及时，内容不详细，过于简单；为了应付检查， 抄写，尤其是涂改一些关键词句或重要数据，给人印象企图改 重新抄写或更改护理记录，随意签名，代签名 ，使护理记录失 变隐瞒信息。 去了真实性 ，一旦发生纠纷，造成举证困难，甚至举证失败，护 3防范对策 理记录失去了法律举证作用。在检查中发现 ，有的危重患者 3．1认真学习法律知识，提高自我保护意识：长期以来 ，护 护理出现有病情记录无护理措施 ，或有病情记录，处理措施记 士一直处于医疗服务的重要地位，因此 ，在工作中，护士更多 录，但无效果评价记录，如护理记录单上 1位脑膜炎的患者出 考虑的是如何解决影响患者健康的根本问题 ，而忽视潜在的 现头痛，呕吐，遵医嘱静脉滴注20％甘露醇250ml，但是夜班未 法律问题 ，特别是面对新形势下的“举证责任倒置”护士感悟 跟踪记录用药后的反应 ，尿量多少 ，头痛，呕吐是否减轻，未体 不深，极易引起法律纠纷，因此护理人员应学习相关法律知 现病情的动态变化 ，有的只记录体温 ，当患者有不适报告医生 识，特别是 《医疗事故处理条例》，《护士管理办法》等与护理人 后，未做相应的处置，仅仅记录病情，而未完整地记录已报告 员关系密切的法律知识，做到知法，懂法，用法律约束 自己的 医生这类关键性护理行为，不能充分反应护理完整过程，有可 行为，尽职尽责地为患者服务。 能被指责为病情观察处理不及时，影响治疗。 3．2加强医患沟通，避免医护记录不吻合 ：医疗护理记录 2．2病情观察不仔细：对接受检查，治疗 ，用药后患者观察 不吻合的原因在于医护双方采集患者资料过程中产生的，对 不及时，未记录效果和患者反应 ，护理记录中反映病情变化的 于病情观察 ，数字记录要属实并且准确及时报告医生 ，发现医 记录不及时，主要见于病情变化未及时记录，待病情进一步变 护记录不符时，找医生核对。 化时再进行回忆性描述，因此导致记录与实际有出入 ，上一班 33严禁涂改，妥善保存病历：护理记录书写应使用蓝黑 的患者采用治疗和护理措施在下一班次出现结果的，下一班 墨水 ，碳素墨水 ，力求文字工整，字迹清晰，表达准确 ，语句通 次未准确记录患者的反应过程和变化 ，如患者便秘 ，医嘱给予 畅，标点正确 ，不得删改，倒填 ，剪贴。如输血过程中出现错 泻药 ，护理记录中无执行医嘱后效果记录 ，如体温升高，体温 字，或修改处 ，应用双线划去 ，在错字上或修改的地方，划线的 单上有异常记录，但护理记录中无连续性监测记录观察 ，记录 错字上用同色笔更改并签名 ，不能采用涂 ，刮，粘等方法，掩盖 提前 ，未到22：O0已将22：00的体温，脉搏 ，呼吸提前记录，时间 或除去原来的字迹，并妥善保存病历。 记录不准确，将抢救时间或手术时间等，以12小时制记录，如 3．4规范护理记录书写标准，加强质量管理：加强三基 (基 9时20分未标明上下午 ，医护记录不符，医生记录患者留置导 本理论 ，基本知识，基本技能)的学习与训练，更新知识，主要 尿管引出黄色尿液500ml，护理记录为 lO00ml。