胸椎旁阻滞的临床应用.pdfVIP

中国临床医生2012年 第40卷 第5期 (总323) ，+ “ “ “ “ ”。+ ”、 ；专家专论； + ．．+ ．．+ ．．+ ．．+ ．．+ ．．十 一 胸椎旁阻滞的临床应用 任 占杰，马骏 (首都医科大学宣武医院疼痛科，北京 100053) 中图分类号：R614．4 文献标识码 ：A 文章编号：1008—1089(2012)05—0003—03 doi：10．3969／j．issn．1008—1089．2012．05．001 椎旁阻滞作为一种局部麻醉技术，1905年首次 相通，向外通过横突顶端与肋间隙相通。左右两椎旁 由HugoSellheim提出。1927年，T 椎旁阻滞被认 间隙可通过椎体前及硬膜外腔与对侧相通 。 为可以解除子宫收缩引起的疼痛。1979年，Eason 2 TPVB技术操作 等提 出了“胸椎旁阻滞 (thoracicparavertebralnerve TPVB操作时，病人取侧卧，双手抱膝，患侧在 block，TPVB)”的概念。现在TPVB不但用于胸部手 上。常规消毒后在胸椎棘突上缘旁开2．0cm，用局 术麻醉，还被用于围术期镇痛和治疗慢性疼痛。此方 麻药做一皮丘。用带有游标 lOcm长22G的穿刺针 法简单易学，但操作不当可发生并发症，如气胸、穿入 垂直刺入皮肤，针尖触及骨质，移动针体的穿刺深度 血管等。本文就TPVB的临床应用介绍如下。 标志物退至距皮肤 1em处，将针退至皮下，向外偏 1 TPVB的解剖学研究 移0．5crn，再次进针至针尖超过椎板外侧缘，刺至该 TPVB是指将局麻药注射到椎体两侧、出椎 间 椎体横突下缘的肋横突上韧带最上部。一旦针尖刺 孔的脊神经根附近，即胸椎旁间隙，达到阻滞椎旁脊 入此韧带，即在针尾连接吸有2ml生理盐水的玻璃 神经的目的。脊神经是与脊髓相连的前根和后根在 注射器，并试推注生理盐水有阻力感。此时左手缓 出椎间孔之前合并而成，脊神经前根为运动根 后根 慢进针，右手持续推注射器芯，当针尖进入韧带时就 为感觉根。胸段脊神经穿出椎间孔达椎旁进入椎旁 应边体会推注生理盐水的阻力边进针。一旦穿刺针 间隙，立即分为前支和后支，前支成为肋间神经，在 尖刺透肋横突韧带，进入相邻的椎旁间隙，右手即刻 肋角处发出外侧皮支后，主干走行于肋间肌之间，终 感觉阻力消失，针体标记物触及皮肤。回吸无血、脑 于前皮支。后支走行于椎体后部，环绕肋横突韧带 脊液或气即可注射药液 o。 上中部边缘平行于椎旁间隙，分布于椎旁的皮肤和 传统TPVB技术通过穿过肋横突上韧带阻力消 肌 肉。前后支均包含感觉和运动神经纤维。其发出 失作为穿刺成功的标志之一，穿刺失败率为6．8％～ 的交通支沿前侧与交感神经链结合。该交感神经链 10％，反复穿刺可引起疼痛，增加气胸风险 。为 位于椎旁间隙的前角，因此注入椎旁间隙的局麻药 了增加穿刺成功率，减少并发症的发生，将神经刺激 可影响感觉、运动和交感神经纤维 。 器应用于椎旁阻滞 J。穿刺前，将氯化银电极片放 胸椎旁间隙(thoracicparavertebralspace，TPVS)， 置于患者前外侧胸壁上，连接周 围神经刺激器。刺 是脊柱两侧的楔形解剖腔隙，左侧 比右侧大 ，后壁 激器初始电流参数为5mA、1Hz、9V，以神经刺激针 是上位肋横韧带，前面是壁层胸膜，内侧是椎间盘和 垂直于皮肤进针，针尖穿过坚韧的肋横韧带后，可以