病案首页填写质量的控制.pdfVIP

金理 药 】1年8月第4卷第8B期 ChinJofClinicalRationalDrugUse，August2011．Vo1．4N0．8B · 163 · · 医 院 管 理 · 病案首页填写质量的控制 郭方 【关键词】 病案首页；质量控制；措施 【中图分类号】 R197．323 【文献标识码】 C 【文章编号】 1674—3296(2011)08B一0163—02 病病首页是病案的缩影，是病案信息的核心部分，它提供 写了，而医师填写临床与病理的诊断符合情况为未做；损伤 、中 了病案的主要内容和重要信息。其质量好坏，不仅影响各个科 毒的外部因素填写不完整或漏填，如 “车祸、外伤、中毒”等操 室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率 ，又是处理医疗 作中毒的原因不明，应填写为 “机动车相撞”、“服安定 自杀”。 纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据。随着医疗卫 漏填的一般是非手术科医师填写的；医院感染、病理诊断潜心 生改革的不断深入 ，社会信息化的发展 ，人们法律意识的增强， 填 ，如有的患者曾发生院内感染，但病案首页没有反映。 对病案首页的信息需求 日益增长、扩大…。因此，病案首页质 2．3 其它部分 手术操作名称、切口愈合等级填写不规范或 量管理尤为重要。我院使用全国统一的病案首页后，为了加强 漏填，多见于手术科室转到非手术科室的病；抢救及成功次数 病案首页质量管理，促进病案质量的提高，针对病案首页中存 填写不准确或漏填，医师对抢救成功标准掌握不清楚；确诊 日 在的问题，采取了一些措施，收到了一定效果，简述如下。 期填写不够准确，如填写出院 日期为确诊 13期 ；病理报告 日期 1 资料与方法 为确诊 日期；入院诊断与出院诊断的主要诊断相符，只是修正 1．1 资料 来源于病案首页 中医师填写的信息。从我院 出院诊断其中一个其他诊断，医师应将修正 日期作为确诊 日 2010年7～12月的出院归档病历中，每科每月随机抽取了20 期；随诊及随诊期 限有 的医师填写不准确 ，如 随诊填写为 份 ，其中手术科室 占50％，非手术科室 占50％，共计 1080份资 “否”，随诊期限却有具体时间。 料进行统计分析。 3 讨 论 1．2 方法 根据卫生部医发[2001]286号文件实行的住院病 一 份完整 、准确的病案首页，直接关系到医疗统计的质量 、 案首页要求 ，对所抽检 的病案首页填写情况逐项进行质量 病案信息的利用，对医院的管理、科研、教学起着至关重要的作 评分。 用 。为了加强病案首页的管理，提高统计数据 的质量，针对 2 结 果 以上存在的问题，我院制定了改进措施：(1)加强组织领导，健 在抽检的1080份病案首页中有370项缺陷，缺陷率为34． 全组织机构 ：成立医疗质量管理委员会和病案管理委员会，制 2％。填人不确切和不全的103份，占不合格的27．8％，填入漏 定和完善医院病历书写和病案管理的相关制度和规定，各科室 项首页的76份 ，占不合格的20．5％。常见错误如下。 成立了医疗质量管理小组。(2)领导重视 ：开展宣传教育，组 2．1 患者基本情况 身份证号是最具特异性识别患者病案资 织全院医务人员认真学习 《医疗事故处理条例》、《广东省病历 料的依据，而医师经常填写身分证号为未带或不详 ，甚至填错 ； 书写规范》，并编印成小册子印发给每个科室，做到人手一册， 出生时间、年龄与身份证号码所填写的不符，个别患者多次住 从而提高了全院医务人员的法律意识和按规定书写病历的自 院的出生时间都不同；出生地只填某个省，不够具体；工作单位 觉性。(3)狠抓培训、提高素质：医务科组织举办病案首页书 及户口地址 、邮政编码填写不详细，有的只填写某一县市，有的