强措施 堵漏洞 打击“骗保”行为.pdfVIP

谶 管理平台 强措施 堵漏洞 打击 “骗保’’行为 口文 ／蔡亚杰 国在由计划经济向市场经济转 签定的人均住院费用，一般数额在 炎”。该医院则因此向当地医保中心 寸 轨的过程中，逐步取消了公费 年初确定)，这些人无需分解住院； 索要两笔独立的报销费用。 医疗制度，开始有步骤地建立基本 而对于疑难杂症 ，参保患者的治疗 (六 )医院伪造公费处方 医疗保险体系，其 目的是通过供给 费用往往超过了医疗保险起付段或 此举一般需要经过医院院长或 性和互助性的保险使得参保人员的 定额费用，超 出的这部分费用就得 科室主任的号召，如果病人想拿 自 基本医疗得到有效的保障。医保实 由医院支付或个人支付。患者住院 费药或医保 目录之外的药品，医务 施近 10年中，使许多参保患者获得 的时间越长，医院贴钱也就越多。 人员就满足他们的这些要求，之后 了 “二次生命”，但同时也出现了一 于是，个别医院就让患者分几次住 再用公费医疗的处方把这些药的消 种欺诈医保基金的不 良现象，通常 院，这样就可以获得相应的医保定 耗补上。如果此举被医保中心发现 被人们简称为 “骗保”。 额 。 并进行罚款，罚到谁身上，谁就负 一 、 医疗保险欺诈行为的具体表现 (三 )降低入院标准 责用该病人的病历 “反编”回去， (一 )挂床住院 有些医院采取报销 “起付段” 罚多少编多少。 挂床住院又称 “假住院”、“挂 甚至不收 “起付段”的方式，鼓励 (七 )违规提供票据服务 名住院”，指病人病情达不到需住院 一 些不需要住院但可享受医保的小 这种违规做法在定点医院和定 治疗的程度，在门诊治疗即可达到 病患者住院，从而达到从医保基金 点零售药店都存在。一些定点医院 良好的治疗效果，却进行住院治疗 中创收的 目的。 通过采取虚报住院病历、虚报门诊 的行为。并且，挂床住院者在上班 (四 )开 “大处方” 医药费处方等行为来骗取医疗保险 的同时还可报销医疗费用或住院补 导致 “大处方”的直接原因是 基金。在定点零售药店，这种行为 贴，医院也可以从中创收，对医患 药 品回扣。回扣高的药物经常出现 经常 出现在销售 医保药 品目录 双方是一桩 “双赢”交易。一般来 在 “大处方”中，而降价药、中标 之外的保健品、营养品过程中。例如， 说，出现以下情形之一的，可以认 药等水分少的药则不被青睐。这一 有的保健品推销员为 了完成销售任 定为挂床住院：在住院期间，夜间 手段更多地用于医保待遇较高的退 务，通过各种渠道获得一些医保定 不在医院病房住宿并接受治疗；住 休干部或公务员身上，能用便宜药 点医院的医保发票，以此来推销保 院期 间仍 回家休养或 回单位上班； 却用高价药，能用一种药偏偏 “联 健品。还有些保健品企业甚至明目 住院费用中仅有检查费用和药品费 合用药”，治疗简单的感冒却开出几 张胆地在社区的公告栏上贴出通知， 用，而无其他相应住院项 目费用。 百元的处方是常有的事。更有甚者 ， 告知社会的老年人凡是购买该公司 (二 )分解住 院 开一次药可供患者使用半年甚至更 的保健品，均可开医保发票或直接 分解住院是指在很短 的时间内 长时间。患者若吃不完，就会联系 划卡销售。 (有的医疗机构规定为 l5天 )，把 街头上 “低价收购药品”的药贩子 (八 )换药名或人名 住一次院分成几次。根据医保政策 作私下交易。 对于 “换药名”而言，是指医 规定，凡是参保的患者每住院一次， (五 )医院主动 “换病” 生在为患者治疗时，使用了非 医 医保中心将拨付给医院一定的统筹 曾经有一篇报道披露，当地某 保药品目录))内的药，应患者要求，