腹部外科大手术围手术期液体治疗的若干要点.pdfVIP

腹部外科 2011年第 24卷第 4期 FuBuWaiKe，Aug．2011，Vo1．24，No．4 · 述 评 · 腹部外科大手术围手术期液体治疗 的 若干要点 彭开勤 围手术期处理是外科手术治疗成功的关键因素 保证足够的组织细胞灌注和氧供，防止器官功能不全 之一。医药、麻醉、监护、营养支持等诸方面的不断 发生。严重腹部外伤合并低血容量性休克病人，接诊 进步促进围手术期处理知识、措施不断丰富，提高了 时可在 5min内静脉推注7。5 高渗盐水 200～ 外科治疗安全性；另一方面，需要外科治疗的老年病 300ml(4ml／kg)，然后快速输注平衡液的同时直接 人 、合并各种不同内科疾病的病人 、肿瘤 (大手术)病 送手术室急诊手术；此时应用高渗盐水的最大优点是 人明显增多，潜在风险有增无减。两者相伴，要求外 输液量少争取了复苏时间。 科医生更重视围手术期处理，除弊趋利。本期约请 二、腹部大手术后的液体正平衡与负平衡 部分具有丰富经验的医师从不同侧面介绍围手术期 腹部外科大手术后病人均有不同程度全身炎性 处理的若干重要方面，反映了学术进展、知识更新， 反应综合征 (systemicinflamatoryresponsesyn— 应 当对腹部外科医生大有裨益 。 drome，SIRS)，由此引发毛细血管渗漏综合征，细 液体治疗是围手术期处理的重要基础之一，若 胞外液较多积聚在组织间隙，此时只有继续补充 干要点应熟知 。 晶／胶体溶液方能维持血流动力学稳定，液体人量超 一 、 腹部大手术前的液体达标治疗 过出量，此现象称作 “液体正平衡”。当病情趋稳， 择期腹部大手术前，肠道准备和禁食可导致病人 SIRS消退，积聚在组织间隙的液体返入血管内，尿 失水和细胞外液容量不足，这一点容易被外科医师忽 量增多，出量超过人量，即为 “液体负平衡”。液体正 视；在麻醉诱导期和手术开始时，病人可能出现血压 平衡是把双刃剑，在维持血液动力学稳定的同时，有 下降和心率增快。因此，择期腹部大手术病人术前一 潜在影响心肺功能等风险。多项研究表明，液体正 日就应输入l平衡液，以扩充细胞外液 平衡量是术后并发症的高危因素，过度的液体正平 容量，提高手术安全性及病人对手术创伤和术中出血 衡不仅影响心肺功能，还 由于组织水肿及氧供障碍， 的耐受性。腹部外科急诊手术病人术前 皆有不同程 可能抑制 胃肠道功能恢复，及切 口和胃肠道吻合 口 度失水，尤其是重症腹膜炎、重症胰腺炎和绞窄性肠 愈合。此外，液体正平衡量还是导致住院病人死亡 梗阻等急诊重症病人，术前必须足量输入平衡液。如 的最重要危险因素，液体正平衡量大的病人预后不 病人合并脓毒性休克，则强调早期达标治疗 (early 良，器官功能不全发生率和死亡率较高。液体治疗 goal-directedtherapy，EGDT)。EGDT要求在 6h内 过程中如及时出现负平衡则提示病情逆转、预后 良 足量输人晶体液和胶体液 (6000m1)，输红细胞保 好，液体负平衡延迟出现则意味着预后不良。 持HCT~30 ，同时充分给氧，必要时用正性肌力药 合理控制液体正平衡十分必要，我院普外科应 或多巴酚丁胺 (20x／g·kg ·min )。其治疗 目标是 用高渗盐水 和第三代 羟 乙基淀 粉 (6 万汶， 维持尿量0．5rnl·kg ·h～，CVP8～12mmHg， 130／0．4)使液体正平衡量 明显减少 。一项研究中， MAP65~90inrnHg，混合静脉血氧饱合度 (SvO2