颅脑损伤-德阳市第二人民医院神经外科.pptVIP

1．清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，硬脑膜修补。 2．清创缝合时限可放宽至24小时。 预防感染，应用抗生素。 ①原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。 ②皮瓣脱离但完整，＜6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术； ③若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。 ④ 骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。 继发性脑损伤（ secodary brain injury）： 指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。 区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤（需手术治疗）在临床上很重要，两者可能并存。 4、局灶症状与体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 ①运动区：→对侧肢体活动障碍，锥体束征。 ②语言中枢→失语 ③哑区→无局部症状或体征 ⑶营养支持：IV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营养，水、电解质平衡。 ⑷躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝前兆；治疗癫痫持续状态。 4、手术治疗 指征：①继发性脑水肿严重，脱水无效。 ②颅内血肿清除后，脑压持续增高。 ③脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者 手术方法：挫裂伤灶清除、额极或颞极切除、颞肌下减压或去出骨瓣减压。 2继发性昏迷：原发损伤轻，无原发性昏迷，只有脑疝形成后才引起意识障碍。清醒-昏迷 3进行性加重的意识障碍：原发性脑损伤较重或血肿形成迅速，可无中间清醒期。昏迷-持续加重 2、ICP增高： 3、瞳孔改变： 4、神经系统体征：伤后立即出现的运动障碍与功能区的挫裂伤有关。以后出现的有颅内血肿压迫有关。 慢性硬膜下血肿有临床症状者，一经确诊应尽早手术，可采取钻孔引流术急性和亚急性硬脑膜下血肿的病人预后较硬膜外血肿病人差。 慢性硬膜下血肿预后好。 3浅昏迷：无语言反应，对痛觉尚敏感，压眶有防御动作。 4昏迷：痛觉反应迟钝，随意动作已完全丧失，瞳孔反应、角膜反射存在。 5深昏迷：对痛觉刺激反应完全消失，反射均消失，生命体征紊乱。 2、视交叉受累：双颞侧偏盲。 3、诊断主要依据临床表现。X线或CT薄层扫描可发现视神经管或颅前、中窝骨折。MRI可显示视神经受损的部位。视觉诱发电位可显示损伤的部位和程度。 四）治疗 1、非手术治疗：不要堵塞、冲洗，不要腰穿，取头高位，避免用力咳嗽，打喷嚏和鼻涕，应用抗生素，多在1～2周自愈。 2、手术治疗：漏液超过4周或有颅内感染迹象者 ⑴CSF鼻漏修补术：多来自额窦、筛窦，可开颅经硬脑膜内或外找到漏口，用帽状腱膜、骨膜、颞肌筋膜等+生物胶粘合；蝶窦骨折可经鼻腔用脂肪或肌肉填塞。 ⑵CSF耳漏修补术：可经颞枕部开颅探查颅中颅窝、经乳突部探查颅后窝。 二、视神经损伤 发生率占0.5%~4%。 发生机制：主要为前额部受伤，致颅前窝、或颅中窝骨折。 ①蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，挫伤、撕裂、压迫、切断视神经。 ②受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急性扭转，视神经前端撕伤。 ③蝶骨骨折伤及视神经颅内段或视交叉神经。 ④视神经供应血管受损、水肿导致继发性损害。 临床表现和诊断 1、直接损伤者：伤后即出现一侧视力减退或失明。直接光反射消失、间接存在。 治疗： 1、视神经受损严重或已断裂，手术无效。 2、部分损伤或继发性损害可药物治疗：神经营养药、扩血管药等如低分子右旋糖酐+丹参。 3、手术适合于①视力部分丧失并进行行加重；②视力损害因血肿或骨片压迫或水肿所致。应一周内手术。 实际上临床上这类病人往往合并严重的脑挫裂伤，伤势重、昏迷、查体不合作，早期难以发现视力改变，但清醒后发现往往错过手术时机，而造成失明。 因此查体应细致，若发现一侧瞳孔散大，直接光反射消失，间接存在。应高度怀疑视N损伤。 应与动眼N损伤鉴别。动眼神经直接、间接光反射均消失。 部分病人早期由于视N挫伤、水肿而致视力下降，1～2后水肿减退后视力可慢慢恢复。 本章重点 颅底骨折的诊断与治疗原则 脑挫裂伤的临床表现 急性硬膜外血肿的临床表现及处理原则 脑外伤的处理原则（分级方法、一般监测和特殊监测、治疗方法） 2、意识障碍： 1中间清醒期（lucid interval）：原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称～中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷 3、瞳孔变化：小脑幕切迹疝后引起的瞳孔变化（继发性动眼N损伤）。 1早期：患侧瞳孔缩小，对光反射迟钝(刺激)。 2中期：患侧瞳孔散大，光反射消失（直接、间接），睑下垂（损伤）。 3晚期：双侧瞳孔散大，光反射消失（中脑受压）。 与前颅窝骨