结肠慢传输型便秘诊治进展.DOCVIP

临床医学论文-结肠慢传输型便秘诊治进展 　目前，我们将慢性顽固性便秘（chronic intractable consti-pation）已专指慢性传输便秘（slowtransit constipation，STC），又称结肠无力（colonic interia），是因结肠传输功能减弱致使肠内容物滞留于结肠而引起的顽固性便秘。病因不清，症状顽固，治疗困难。1986年由Preton和Lennard-Joners提出，临床以结肠通过时间延长和对纤维素、缓泻剂治疗反应差为特征 ［1］ 。Surrenti报道慢传输型便秘占慢性便秘的37% ［2］ ，Johanson报告美国家庭慢性传输性便秘的发病率为3% ［3］ 。Degen认为终末大便形态与结肠通过时间有关 ［4］ 。Probert提出根据排便次数、大便形态评分和大便间隔时间，可应用公式对全胃肠通过时间进行粗略估算 ［5］ 。如何评价便秘的诊断与治疗，是当今一个重要的课题。 　　1 病理生理学???? 　　慢性传输型便秘是由结肠无效推进所致的一系列以便秘为主要表现的临床综合征。结肠的运动无一定规律，乙状结肠内压力显著高于横结肠和降结肠。健康人的结肠运动方式有传送性收缩和非传送性收缩2种，仅有1/3的传送性收缩可对肠内容物发挥推进作用 ［6］ 。对结肠推进有意义的是收缩幅度≥75～90mmHg的高幅推进性收缩（high-amplitude propagated contractions，HAPCs），常发生于白天进食后，可能与结肠的激发排便有关。结肠是否对进餐和HAPCs产生有效的收缩性反应是鉴别正常人和便秘患者的关键。近年来发现部分STC患者存在全胃肠道动力异常，如Gunay等用同位素方法检测研究发现44.4%的STC有胆囊功能障碍，50%胃排空及小肠转运功能减慢。多数人认为是自主神经支配机制紊乱导致STC。Automare等用乙酰胆碱汗点实验自主神经完整性证实，便秘患者存在自主神经功能异常。研究还证明，便秘与心理因素相关。便秘病人常表现焦虑，常有神经过敏三联症:恐病症（hypochondsia-sis）、抑郁症（depression）和癔症（hysteria）。???? 　　2 临床表现???? 　　主要表现为便次减少，可伴发腹胀、腹痛、恶心、食欲减退、盆腔及骶部坠胀感、指状排便、便血、直肠黏膜脱垂、抑郁、不适、乏力等。详细的大便形态、硬度、次数记录可较好反映结肠通过时间。特异性指标是粪便的硬度，可用布里斯托尔7分粪便硬度评判标准衡量，极度坚硬的粪便往往提示慢通过型便秘 ［7］ 。 　　3 诊断检查方法???? 　　诊断结肠慢传输型便秘（STC），必须先诊断便秘。Whitehead ［8］ 等建议，具有以下2个或2个以上条件者，作为便秘的概念:（1）奋力排便（发生频度）25%;（2）排便不全感（发生频度）25%;（3）硬或球形便（发生频度）25%;（4）排便频次2次/周，不管有无伴随症状。Drossman等 ［9］ 对便秘的限定简化为:排便≤2次/周，并（或）排便奋力25%。国内专家曾指出 ［10］ 不管何种方法，对便秘的界定应包括三个因素:（1）排便频数减少（次/周）;（2）排便过程困难（费力、硬）;（3）发生频度增加。确诊STC还需做以下检查:（1）在目前的检查方法中，结肠运输时间实验是诊断STC的主要手段。不透X线标志物法是量化结肠传输功能常用的简便方法，1969年Hinton ［11］ 首先使用不透X线标志物测定肠道传输时间，用硫酸钡制成不同形状的钡条，借透X线检查来观察、计算肠道转运时间。现应用较多的是Metcalf改良法 ［12］ 。我国于1999年潍坊会议对该实验标准做了规范:受试者从检查前3天起停用一切可影响消化功能的药物，保持正常的生活习惯不作特殊改变，检查期间不能使用泻剂。检查日服含20颗不透X线的标志物1粒，于48h、72h各摄腹部平片即可，然后计算标志物的排出率及其分布。正常人72h内排出80%的标志物，若排出少于80%，应观察标志物的分布情况，以判断导致结肠传输功能障碍的部位 ［13］ 。（2）闪烁照相技术:同位素多采用 14 C、 99 Te或 111 In。用口回盲插管法或控释胶囊的方法导入。于服药后24h和48h进行扫描。观察同位素标记物在结肠内的分布情况做出结肠通过状况的判断。 　　4 治疗???? 　　4.1 一般治疗 对明确诊断为STC的患者手术应慎重，首先应保守治疗1～3个月，如增加户外运动、生活规律、排便卫生习惯的培养、心理治疗，多饮水（1500～2000ml/d），多摄入纤维素等。灌肠可用于急性和慢性便秘，必要时加用甘油，也可用“洗肠”技术。 ??? 4.2 药物治疗 （1）直肠黏膜保护剂。（2）缓泻剂。（3）