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临床医学论文-手术治疗胰外瘘3例
【关键词】? 胰瘘;手术;治疗
胰瘘主要表现为胰液持续自腹腔引流管或切口引出体外,大多数胰瘘经积极的内科保守治疗可治愈,若胰瘘持续存在(一般认为超过3个月),应行外科手术治疗。现对我科收治的3例经久不愈的胰瘘患者的临床资料进行总结如下。
1 临床资料
例1,患者男,36岁,主因重症急性胰腺炎术后胰瘘一年余入院,患者一年余前因重症急性胰腺炎在外院行剖腹探查:胰腺坏死组织清除并胰周引流术,术后抗炎、抑酸、抑酶、补液等对症治疗,术后患者恢复尚可,引流管渐次拔除,仅胰头上方引流管的引流液持续存在,引流液呈淡乳白色;术后3个月后,胰头上方引流管24 h引流约150 ml,不再减少,患者无发热、寒战、腹痛、腹胀,进食、活动无明显受限,体重无异常改变,期间引流管曾脱落多次,均给予重新放置引流管后,能引出淡乳白色液体。入院后行血常规、血尿淀粉酶等生化检查均正常,引流液淀粉酶8 000 u/L,腹部超声提示未见有腹腔积液,胰腺形态基本正常,于胰头上方可见引流管;胰瘘管造影提示胰管通畅,窦道位于胰头部,未见有瘘管分叉。入院诊断:胰瘘。
例2,患者男,30岁,主因胰腺假性囊肿行超声引导下穿刺置管引流术后6个月入院,患者6个月前在外院诊断为胰腺假性囊肿,并行超声引导下穿刺置管引流,术中引出清亮液体约1 500 ml,术后无腹痛、腹胀、发热、寒战等不适,术后穿刺管持续引出清亮液体,并给予禁食、抑酸、抑酶等对症规范治疗后,引流液24 h维持在200 ml左右,不再减少,患者无余不适。入院后行常规化验检查无异常,引流液淀粉酶5 200 u/L,腹部超声提示于胰体前方可见一约4.2 cm×3.0 cm×3.0 cm大小囊肿,壁厚,腔内可见引流管,囊壁光滑;腹腔未见积液。腹部CT提示于胰体上方可见一4.5 cm×4.0 cm×4.0 cm大小囊肿,腔内可见引流管,囊壁光滑。入院诊断:胰瘘、胰腺假性囊肿置管引流术后。
例3,患者女,47岁,主因外伤性脾切除术后胰瘘6个月入院,患者6个月前因外伤致脾破裂,在我院急诊行脾切除术,术后3天脾窝引流管引出淡乳白色液体,化验淀粉酶700 u/L,诊断为脾切除术后胰瘘,遂给予禁食、抗炎、抑酸、抑酶补液营养支持治疗,并每日以外用甲硝唑冲洗引流管,保持引流管通畅,患者未出现腹痛、发热、寒战等腹腔感染症状,但引流管引流液维持在100 ml,不再减少,术后半月后患者带管出院,院外引流通畅,无余不适。此次入院后行常规化验检查无异常,引流液淀粉酶9 600 u/L,行腹腔引流管窦道造影提示窦道位于胰尾部,并可见胰管显影,腹部超声及CT均提示脾切除术后改变,脾窝未见积液,可见腹腔引流管,胰腺形态正常。入院诊断:胰瘘、脾切除术后。
2 处理方式及结果
本组3例均行手术治疗,例1、例2均行胰瘘管空肠Roux-en-Y吻合术,术中仔细分离胰瘘管至近胰腺处,并切除多余瘘管,仅残留近胰腺处瘘管约1 cm,使呈一小喇叭口形;术中避免分破瘘管,并注射美兰证实瘘管完整无损;制作Y形肠袢,长约45 cm;行Y形肠袢与胰瘘管端端双层吻合,使用1#丝线间断吻合;期间于胰瘘管内置引流管,在Y形肠袢内潜行后穿出肠壁及腹壁,同时放置腹腔引流管,术后给予常规抗炎补液治疗,胃肠功能恢复后逐渐过渡到普食,腹腔引流管无引流液后拔出,胰瘘管内引流管于术后1个月后拔出。例3行部分胰尾及胰瘘管切除术,术中沿胰瘘管分离至胰尾处,切除少许胰尾组织,仔细寻找主胰管,妥善结扎,胰尾断面交锁褥式缝合后,再间断缝合封闭断面,并于胰尾断面处置引流管,术后常规处理,引流管无引流液后拔出。
本组3例术后均未给予抑酶药物,如奥曲肽、施他宁等,未出现腹腔感染、出现、再次胰瘘等手术并发症,术后恢复良好。
3 讨论
目前有关胰瘘的定义无统一的标准,一些定义较为模糊、不规范(如富含胰酶的引流液),另一些过于严格(引流液≥30 ml/d,淀粉酶≥5 000 u,超过10天),这直接导致文献报道胰瘘发生率的不同。目前较为认可的胰瘘诊断标准是Howard[1]对胰瘘的诊断,即术后腹腔液体经引流部位或切口流出超过5天,引流液中淀粉酶的浓度高于正常血清淀粉酶上限3倍以上,液体量大于10 ml/d。
根据Lowy[2]提出的方法将胰瘘分为临床吻合口瘘及生化吻合口瘘,临床吻合口瘘是指富含淀粉酶的腹腔引流(高于正常血清淀粉酶上限的2.5倍)伴发热(38 ℃),WBC﹥10 000/L及脓毒血症;生化吻合口瘘是指术后3天以后引流液淀粉酶增高(高于正常血清淀粉酶上限的2.5倍),但无伴随症状。也有根据胰漏出量的多少,分为:500 ml者为重度胰瘘,100~500 ml者为中度胰瘘,100 ml者为轻度胰瘘。
胰瘘发生的根本原因是胰管破裂、胰液外瘘,由
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