2型糖尿病早期应用胰岛素的意义.DOCVIP

临床医学论文-2型糖尿病早期应用胰岛素的意义 【关键词】? 糖尿病 ??? 流行病学调查现全球约2亿多糖尿病患者，估计2025年可达3亿，其中1.2亿在中国、印度、日本等亚洲国家。糖尿病患者中近90%~95%是2型糖尿病,对2型糖尿病的合理治疗在糖尿病的治疗中有着极其重要的地位，所以控制好2型糖尿病有着极其重要的临床和社会意义。 ??? 1? 2型糖尿病早期应用胰岛素的必要性 ??? 目前对于2型糖尿病重要的发病机制是胰岛β细胞的功能缺陷和胰岛素抵抗。如何能够阻止和延缓胰岛β细胞的功能衰竭同时减轻胰岛素的抵抗是治疗2型糖尿病的关键所在。 ??? 1.1? 2型糖尿病是一慢性进行性疾病? 临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其发展。近年来，随着UKPDS等大规模循证医学证据的涌现，2型糖尿病胰岛β细胞的功能衰竭得到了逐步认识和理解。现在学者认为胰岛β细胞的功能逐渐衰竭贯穿2型糖尿病的全过程，也是2型糖尿病病理过程的核心环节。UKPDS的研究表明：2型糖尿病胰岛β细胞衰竭是不可阻止的。确诊2型糖尿病时，β细胞的功能已降低50%，以后随病程以每年2%~4%的速度下降［1］，在6年时仅存25%，10年后仅有正常量的10%左右。所以保护β细胞、促进β细胞的功能恢复，是纠正2型糖尿病患者病理生理紊乱的基础，也是治疗2型糖尿病的目标之一。 ??? 1.2? 保护胰岛β细胞功能的措施? 尽管2型糖尿病胰岛β细胞衰竭是不可阻止的。但是采用以下措施可以尽量延缓和避免胰岛β细胞的功能过快过早衰竭：长期理想控制血糖；避免长期大剂量应用胰岛素促分泌剂，尤其是强效刺激剂如优降糖。胰岛素过多分泌或磺脲类药物可促使β细胞中胰淀粉样多肽堆积或包围在β细胞和毛细血管之间从而引起胰岛素分泌缺陷，加速β细胞衰竭［2］。重新定义口服降血糖药物继发失效，合理应用改善胰岛素抵抗和减轻脂毒性的药物是十分必要的；早期时相胰岛素促分泌剂的应用；强调早期联合或及时换用胰岛素治疗。适时胰岛素治疗对2型糖尿病患者具有许多有益作用：可以纠正体内胰岛素的相对不足；降低高血糖对胰岛β细胞的毒性作用，改善内源性胰岛素的分泌，改善周围组织对胰岛素的敏感性。其中特别是早期联合或换用胰岛素以获得良好的血糖控制，可再次获得对口服抗高血糖药物的反应性而停用胰岛素。近期一些研究显示：在糖尿病早期胰岛β细胞的功能损害是可逆的，β细胞存在自我修复机制，外源胰岛素治疗是保护和恢复胰岛β细胞的高效措施，可快速减轻胰岛β细胞负担，得到更好的休息,而β细胞静息（β cell rest）时对细胞毒素的防御功能要比分泌胰岛素时强。同时可减少胰岛抗原的产生，减少细胞自我修复机制被破坏的可能性［3］。不但血糖可保持在满意控制水平，而且胰岛β细胞葡萄糖刺激的第一时相分泌恢复和部分恢复，提示胰岛素治疗在恢复和保护胰岛β细胞功能方面起重要作用［4］。其中理想控制血糖是指及早解除糖毒性，所谓的糖毒性是指过高的血糖对胰岛β细胞的毒性作用，高血糖不但不能刺激β细胞增生，相反会影响β细胞的增生，繁殖以及生存。而使用胰岛素可以使体内达到高胰岛素和正常血糖水平，促进和刺激β细胞再生。试验表明，培养在葡萄糖浓度为11mmol/L的培养基中β细胞的凋亡速度是葡萄糖浓度为5.5mmol/L培养基的2.4倍。另外，高血糖引起的胰岛内蛋白质基化和淀粉样物质沉积也是导致β细胞功能逐渐下降的原因。所以早期联合或及时换用胰岛素治疗2型糖尿病是保护胰岛β细胞的重要和必需的措施。 ??? 2? 2型糖尿病早期应用胰岛素指征 ??? 关于具体2型糖尿通常病早期应用胰岛素使用指征,目前尚无统一的标准,通常FPG7.8mmol/L不需要胰岛素治疗。FPG在7.8~11.1mmol/L者,若需要胰岛素治疗,可于睡前注射中效胰岛素制剂,早晨可加或不加小剂量,或每天注射1~2次长效制剂,以维持基础胰岛素水平。重度者（FPG11.1mmol/L）可以每天多次注射胰岛素以控制升高的血糖,若胰岛素用量0.3u/（kg?d）时,提示可采用口服药物治疗。极重病例（FPG13.9~16.7mmol/L,此时难与T1DM区别）,应按与T1DM类似的方案治疗［5］。 ??? 3? 关于用胰岛素存在的误区 ??? 应用胰岛素所产生的肥胖、低血糖和胰岛素抵抗经过严格控制饮食、适量运动、合理调节胰岛素的用量,是完全可以避免的。另有学者认为［6］应用胰岛素产生的抗体并不会导致每日胰岛素需求量的增加,也不会因此而产生胰岛素抵抗。特别是联合应用合理的降糖药物，可以使2型糖尿病血糖达到几乎正常水平，而且对于胰岛素抵抗、胰岛素不足、葡萄糖毒性和脂肪毒性等具有一定的疗效。而且,随着人工合成胰岛素的结构和人胰岛素结构的完全相同,其抗原性越来越小。新一代胰岛素及其类似物,越来越符合人体的生理需要，使血糖的控