683例腹腔镜胆囊切除术手术体会.DOCVIP

临床医学论文-683例腹腔镜胆囊切除术手术体会 ???????????????????? 作者：张金燕，陈军，郭建平，许长年，张国峰 【关键词】? 腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；体会 　　［摘要］ 目的：总结分析腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,ＬC)中预防胆管损伤和腹腔出血的策略。方法：回顾性分析2002年11月至2005年5月完成的ＬＣ手术683例。结果：完成ＬＣ手术683例,手术成功率为96.05%,中转开腹27例,中转率3.95%,无胆管损伤、术后腹腔内出血等其他并发症。结论：合理选择病例、科学的解剖方法和精细的手术操作是避免ＬＣ术中胆管损伤和腹腔出血的关键。 　　［关键词］ 腹腔镜胆囊切除术；胆管损伤；体会 　　自1987年法国Ｍouret完成首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ)以来,ＬＣ手术已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准，并在全国广泛开展,但术中胆管损伤、术后胆漏以及其他并发症,仍然是影响LC疗效和安全性的重要并发症,我院自2002年11月至2005年5月共施行ＬＣ手术683例,无胆管损伤、术后腹腔内出血等其他并发症的出现，现将其结果报告如下。 　　1　资料和方法 　　1.1　一般资料　683例中,男性198例,女性485例,年龄17岁～81岁(平均年龄45.6岁)。其中胆囊结石655例,胆囊息肉28例,急性胆囊炎63例,慢性萎缩性胆囊炎38例,合并肝硬化者5例,合并高血压者28例,合并糖尿病者36例,合并截瘫1例,合并胆总管结石者12例(行ＬＣ加腹腔镜后用ERCP取石),有上腹部手术史者15例,有其他部位腹部手术史者33例。 　　1.2　手术方法　全身麻醉,常规行4孔法,Veress法建立二氧化碳人工气腹,腹腔压力定为1.6 kPa～2.0 kPa(1 kPa=7.5 mmＨg),解剖均采用超声刀，电凝钩进行。根据术野干净与否决定是否冲洗,选择性放置腹腔引流管。 　　2　结果 　　683例中共完成ＬＣ术00例,手术成功率96.05%,平均手术时间50 min(15 min～150 min),术后平均住院日3 d(1 d～5 d)。术后无胆管损伤、术后腹腔内出血、肠穿孔、肠瘘及戳孔感染等并发症出现。因术中胆囊动脉出血、腹腔内严重粘连、Ｃalot三角炎症明显等原因中转开腹手术27例,手术中转率3.95%。 　　3　讨论 　　3.1　充分认识胆囊动脉与胆囊管的变异　胆囊动脉的解剖结构和位置不恒定，变异较多。胆囊动脉过早分成两支或双胆囊动脉45例，如果误将前支当成主干钳夹断，很可能导致后支的误伤出血；胆囊三角区未见胆囊动脉，胆囊动脉自肝右动脉的高位发出，自胆囊床的肝实质直接进人胆囊壁17例；起源异常的胆囊动脉来自胃十二指肠的胆囊动脉多经胆总管右缘至胆囊管下缘进人胆囊颈部，分离胆囊周围时容易忽略。实际工作中,胆管损伤除了单纯的技术操作原因外,其实大多是由于对胆囊三角区局部结构的错误认识造成的［1］。因此要做好一个手术和避免胆管损伤，必须在胆道外科的基本功上下功夫,充分把握胆囊动脉、胆囊管的各种解剖及其变异。 　　3.2　严格掌握手术指征　腹腔镜胆囊切除是治疗急慢性胆囊良性病变的一种良好术式,它已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法和金标准，但无限扩大其适应证，可引起严重并发症［2,3］急性胆囊炎应作为其相对禁忌证,尤其是术前B超提示胆囊壁增厚5 mm，3个月内反复急性发作，此次发作时间持续1周以上的急性胆囊炎。选择的急性胆囊炎有76例；均符合以下条件：近3天内急性右上腹疼痛、腹肌紧张及压痛，莫菲氏征阳性，术中发现胆囊均明显水肿，张力高，壁厚，组织脆弱，胆囊三角区炎症水肿明显，局部解剖不清。本组76例中转开腹12例，其余均获成功。得出以下结论，首先掌握手术时机：发病72 h内的胆囊周围粘连尚能分离，可以清楚地显露胆囊三角；若发病超过1周，手术难度较大，手术时间相对延长，中转开腹的可能性较大；其次，适量胆囊减压：用穿刺针或Veress刺入胆囊底部，外接负压吸引做胆囊减压，以利操作钳操作，减压不宜过大，须保持部分张力，以利于组织器官辨认及Calot三角的解剖分离，如遇胆囊颈部结石嵌顿，尽量设法用操作钳推挤结石至胆囊内，以利暴露；再次，保守处理胆囊管：应靠Hartmann袋将其浆膜用分离钳钝性分离，在确保胆囊管内无结石的情况下，无需按手术学要求，必须距胆总管0.5 cm切断胆囊管，其原则是“宁多留勿少留”，“宁伤胆勿伤管”。 　　3.3　术中胆管损伤的预防　电视腹腔镜作为一新兴技术,在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势,然而也存在不足之处,如电视腹腔镜的二维效应、缺乏触觉等,构成了胆管损伤等并发症发生的基础。胆管损