肝性脑病的诊断与治疗进展-上海中山医院.pptVIP

肝性脑病（Hepatic Encephalopathy） 肝脏功能严重失调/或障碍或门体分流所致的中枢神经系统功能失调综合征 肝性脑病的临床分型 发病机制 氨与谷氨酰胺 假性神经递质 血浆氨基酸失衡 GABA 锰 炎症、内毒素及肿瘤坏死因子 氨中毒学说 氨对脑组织的毒性作用 干扰脑能量代谢 干扰脑内神经递质 干扰神经细胞膜离子转运 增加脑水肿 改变基因表达 线粒体通透性转变(MPT) 脑水肿 Alzheimer typeⅡastrocytes 蛋白质酪氨酸消化作用 改变基因表达 氧化应激与亚硝化应激 氨 增加 减少 增加 超氧化物 抗氧化酶 一氧化氮合酶(NOS) 谷胱甘肽过氧化物酶 超氧化物岐化酶（SOD） NO↑ 过氧化氢酶 线粒体通透性转变（mitochondria permeability transition MPT） 线粒体内膜对小溶质通透性增加（离子1500Da分子） 氨→上调外周型BZ受体 (PBR)→自由基产生（氧和亚硝基）→氧化/亚硝化应激→MPT→线粒体功能障碍 谷氨酰胺也可直接诱导培养的星状细胞发生MPT，也能形成自由基 结果： 线粒体内膜电位消除 线粒体基质出现胶体渗透性肿胀 氧化磷酸化缺陷 ATP合成停止 自由基产生 大脑功能发生障碍 RNA氧化作用 假性神经递质学说 食物 （酪氨酸苯丙氨酸） 肠细菌 脱羧酶 酪胺 苯乙胺 大脑 ?-羟化酶 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 儿茶酚胺 多巴胺 去甲肾上腺素 血浆氨基酸失衡学说（Amino acid imbalance） 健康者 支链氨基酸 （BCAA) / 芳香族氨基酸(AAA) =3.0 ～3.5 肝性脑病患者 BCAA↓ / AAA↑＝0.6～1.2 GABA学说 GABA是最主要的抑制性神经介质 外周血和脑中的 GABA 水平升高 肠道来源 GABA 在肝内清除? BBB 对 GABA的通透性↑ 脑突触后膜 GABA 受体数量增多 锰 在急慢性肝炎、肝硬化患者中血锰水平增加 与锰接触的矿工也有脑病和与肝性脑病相似的锥体外系的表现 MR显像T1加权示苍白球两侧高强度信号 组织学检查证明由锰沉积引起 可能机制：MPT和星形细胞的线粒体功能障碍 辅助检查 血氨 、脑氨 脑电图：对MHE与Ⅰ级肝性脑病价值小 心理智能测验 诱发电位检查 现代神经影像学技术 CT MRI 磁共振波谱分析 （ MRS ） 正电子发射断层扫描 （ PET ） 其他 临界视觉闪烁频率（CFF） 眼平稳随意眼动（ SPEM ） 双谱指数 (BIS） 诊断缺乏金标准－敏感度、特异度？ 数字连接试验Number connection test (NCT) 患者年龄和受教育程度对NCT的影响 NCT A NCT B n Mean SD Mean SD Whole group 31.6 11.8 78.7 33.4 249 18~30 years 23.2 7.0 55.2 15.2 81 31~40 years 29.2 8.9 72.6 26.8 52 41~50 years 34.8 10.3 84.1 27.1 46 51~60 years 38.1 10.3 95.2 28.6 39 60 years 45.0 11.9 121.9 40.0 31 Blue collar 35.1 11.9 92.5 36.0 130 White collar 27.9 10.8 63.6 22.6 108 School grade 1 43.3 11.4 117.6 35.8 52 School grade 2 31.2 9.9 75.4 23.5 127 Sch