脑外伤的康复治疗论文设计.doc

毕业实践报告 题目： 毕业论文 毕业毕业专题 ?? ? 类型 指导老师： 系 ? ??别： 专 业： 康复治疗技术 班 ?? ?级： 学 ?? ?号 姓 ???名 2012年 ? ?月 ??日 目 ???录…………………………………………………………1 诊断………………………………………………………………2 首次病程记录……………………………………………………3 诊疗计划…………………………………………………………4 病程记录…………………………………………………………5 出院记录…………………………………………………………7 康复评定记录……………………………………………………9 诊疗心得…………………………………………………………10 入院记录 姓名：张颐武 科室：26病室（康复科） 床号：10 住院号：949928 姓名：张颐武 性别：男 年龄：38 婚姻：已婚 名族：汉 职业：工人 住址：湖南怀化溆浦县 02-29 记录日期2012 -02-29 病史陈诉者：张颐武 主诉：外伤后右下肢活动障碍2月余1年12月27日至2012年01月13日“一、头胸腹联合伤；二、重型脑外伤；三、右骨干骨折”等就诊于湖南溆浦县人民医院，行股骨外固定架手术固定，头皮缝合，当时脑外伤诊断为“双额部硬部下积液”故行手术治疗。2011年12月29日行CT检查诊断为“硬膜下出血”于次日转入我院神经外科。完善相关检查，无明显手术禁忌，于2012年02月29 既往史：既往体健，否认肝炎，结核，伤寒等传染病史及接触史。否认心、肺、肝等重要脏器病史，否认外伤，手术史，无输液史，否认药物、食物过敏史。 个人史：生于原籍，长期居住原籍地，生活规律，无烟无酒等不良嗜好。 婚姻史：二十五岁结婚，配偶身体健康，育有一子一女，子女身体健康。 家族史：父亲有腰椎盘突出，母亲体健，否认家族遗传病史和传染病史。 体格检查：体温36.5℃脉搏65次/分 呼吸22次/分 血压98/66mmHg 。发育正常，营养中等，自动体位，神清合作，慢性病容。全身皮肤无黄染及出血点，无全身浅表淋巴结肿大。头颅五官形态正常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓对称，大小正常，呼吸平稳，双肺语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心率66次/分，律齐，无杂音。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，无压痛感和反跳痛感，肠鸣音正常，双肾区和肝区无叩击痛。双下肢无浮肿，双上肢无左下肢肢体活动可，肛门、外生殖器无异常，神经系统体查详见专科情况。 辅助检查：湖南溆浦县人民医院CT显示双额部硬膜少量积液，蛛网膜下腔少量出血、副鼻窦炎；C6棘突、 C7椎板骨折，肺挫伤，双侧多根肋骨骨折，双侧胸腔闭式引流式术后改变，L1椎体骨，多个腰椎横突骨折。 湖南溆浦县人民医院诊治为右侧股骨中断粉碎性骨折支架外固定术后改变。 ? 入院诊断：1、右股骨干粉碎性骨折2、脑外伤 双额部硬膜下积液 3、左侧锁骨关节陈旧性脱位 4、C6棘突 、C7椎板、L1椎体L1-L4腰椎横突骨折 ? 2012-02-29 10：16 首次病程记录 中青年男性，38岁，病程2月余。2月余。 查体：T:36.5℃ P：65次/分 BP：98/ 8mmHg。神志清楚，言语清楚，慢性病容。头颅五官无畸形，头顶前额部见外商瘢痕及陈就性手术瘢痕，双侧瞳孔，等大等圆，直径2.5mm大小，对光反射灵敏，眼球活动自如，咀嚼肌有力，口角无歪斜，鼓腮示齿可，听力正常，双侧鼻唇沟对称，咽反射正常，颈软，右下肢肌张力明显减弱，并见肌萎缩，克、布、巴氏征阴性。脊椎活动见受限困难，右大退外侧见外固定支架，右膝关节僵硬，活动度约20°，右足下垂，各趾及踝关节背伸不能。 辅助检查：湖南溆浦县人民医院CT（病历号60470，2012，011.08）右侧股骨中断粉碎性骨折支架外固定术后改变。2.拟诊讨论：患者因外伤后右下肢活动受限3月后入院，体查神志清楚，言语清楚，慢性病容，头颅五官