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宽QRS波心动过速的鉴别诊断 西安交通大学医学院第二附属医院 张超英 宽QRS波心动过速 指心电图上QRS波群宽度≥120ms，频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。 室速 室上速伴固定性或功能性束支或分支传导阻滞、药物或电解质紊乱所致的宽QRS波 旁道前传的预激性心动过速 ECG—鉴别常用的方法和标准 心律的特征：房室分离（特异性高、敏感性低） QRS波图形的特征 额面电轴分析 胸导联波形分析 额面电轴分析 （1）左束支阻滞型伴电轴右偏。 （2） “无人区”电轴 （电轴-90°～±180°，Ⅰ、aVF主波向下，aVR主波向上），诊断为VT，此时心室除极指向是心心底，而SVT恰与此相反。也适用于房颤时宽QRS波鉴别。 无人区电轴 胸导联波形分析 胸前导联QRS波同向性 RS波的有无 V 1 和V 6 的QRS波形态 胸前导联QRS波同向性 RS波的有无 若V 1 ～V 6 导联无RS波（即呈QR，QRS，QS，R，rSR，Rsr ′ 型）则VT，若有RS存在，RS间期100ms则为VT。 V 1 和V 6 的QRS波形态左室室速图形（V1主波向上） 右室室速图形（V1主波向下） 心电图即时分析诊断 观察无人区电轴（A级），当出现无人区电轴，诊断VT； 前兔耳R波（A级），当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT； 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态均非RS型或rS型（A级），而呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT； 胸前导联V1 V6导联QRS波群形态有一个或一个以上呈RS型时，RS间期＞100ms，诊断VT（B级）； ? 室性融合波（B级）出现时，诊断VT； 房室分离，当出现房室分离的改变时，诊断VT； 心室夺获发生时，诊断VT（B级）； 类左束支阻滞时（B级），若V1导联QRS波群呈RS型，RS＞70ms，RV1＞30ms，或V6导联呈QS型、QR型。类右束支传导阻滞时，V1导联呈R型、QR型、RSr型，V6导联，R/S＜1，诊断VT。 (一)?? Wellens流程（1978年） QRS时限140ms 电轴左偏超过－30° 房室分离与室性夺获 V1 呈RS或RSr′（兔耳型），V6 呈rS或QS型，R/S1。 室上性心动过速伴心室内差异性传导：QRS时间140ms，V1呈rSR′型。 注：(1) 用于左室室速的诊断(2) 不适用于室上性心动过速伴预激综合征。 (二)?Kindwall流程(1988年) V1或V2导联 r波≥30 ms，这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。 V1或V2导联 S波下降支出现切迹。 V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS60 ms。 V6 有Q波。 QRS波时限≥ 160 ms 注：用于右室室速的诊断（左束支样宽QRS波）四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性，但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间，故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。 (三)?Griffith流程（1991年） 提示室速的变量：心梗病史、aVF 和胸导联的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度。 ①? aVF导联特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或qR型诊断为VT； ②? QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT，以上均阴性诊断为SVT 。 如果一个标准符合可能为室速，如果3到4个符合则基本肯定为室速。 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 (四)??Brugada流程（1991年） 4步流程 胸前导联无RS型QRS波 RS间期＞100ms 房室分离 具有室速QRS波的特征 Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别，尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。 3步流程 V4~V6导联以负向波为主 V4~V6导联有qR波 房室分离 （与预激性心动过速相鉴别） (五)????Vereckei流程（2007年） 房室分离 aVR导联出现起始R波 QRS波形态无束支或分支阻滞形态 Vi/Vt≤1 Vi/Vt诊断标准的原理 Vi: QRS波初始40ms的除极速度 Vt: QRS波终末40ms的除极速度 方法 测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化，计算起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt）。 机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢 ①多导联同步记录心电图; ②要测量Vi、Vt 值必须选择心室激动QRS 波群起点与终点清晰可认的导联。同步多导联心电图, 可选QRS 波始点及终点明确的某一导联, 从此点划直线