肝切除中控制肝静脉损伤出血的肝静脉阻断技术.pdf

· 212 · 志2010年3月第37卷 第3 肝切除中控制肝静脉损伤 出血的肝静脉阻断技术 周伟平 潘泽亚 第二肝门是三支主肝静脉汇人下腔静脉的区域， 冠状韧带后即可显露肝膈问的下腔静脉、腔静脉窝、 也称肝腔静脉结合部，在切除该区域的肿瘤时，若处 肝右静脉根部的前缘和中左合干的前缘。腔静脉窝 理不慎，极易损伤肝静脉而导致难以控制的大出血或 的前壁是Ⅷ段肝脏上部，后壁是肝上下腔静脉的前 静脉空气栓塞的发生，常常危及生命。第二肝门区域 壁，右壁是肝右静脉的左侧壁，左壁是中左合干的右 也就成为肝切除术中发生大出血和静脉空气栓塞最 侧壁。腔静脉窝是一个潜在的间隙，此间隙内没有肝 常见的部位 J。常见的控制肝静脉出血的方法之一 短静脉穿过，由于是无血管区域，因而用血管钳在此 是对肝静脉根部连同肝实质一起缝扎进行肝内处理， 操作也是相对安全的，由此入手可以向右分离肝右静 其二是阻断下腔静脉的全肝血流阻断法，前者操作有 脉的后壁，向左分离中左合干的后壁，肝静脉阻断带 一 定的盲 目性，有可能漏缝肝静脉或将肝静脉缝扎了 也 由此间隙内穿出(图2及封三图6)。 一 部分，因而对肝静脉的控制不可靠，后者由于阻断 1．3 腔静脉韧带 了下腔静脉，容易造成全身血流动力学紊乱，有心肺 腔静脉韧带也称肝腔静脉韧带，或称 Makuuchi 疾病的患者不能应用，术后出现并发症也较多，因此， 韧带，腔静脉韧带是一根如同戒指一样的半环状纤维 这两种方法应用受限制。近些年来，我们在肝切除术 条带，走在下腔静脉的背侧，紧邻下腔静脉、肝静脉汇 中广泛应用肝静脉肝外阻断技术来控制肝静脉出血， 接处，在肾上腺上方，右侧附着于肝裸区右肝背缘，左 取得 了良好的疗效 ，先将该技术介绍如下。 侧附着于左尾状叶背缘。只有切断该韧带后方能充 1 肝腔结合部的相关解剖 分显露下腔静脉右侧壁和肝右静脉根部，然后才能肝 1．1 肝静脉 外分离、阻断肝右静脉(见封三图4)。 肝腔结合部集中了肝右、肝中和肝左3根主肝静 1．4 静脉韧带 脉的根部，肝右静脉最粗，外径平均 1．34cm，有时会 胎儿时期，脐静脉通过静脉导管与下腔静脉相 出现右后上缘肝静脉汇入肝右静脉根部，或直接汇入 连，出生后静脉导管即闭锁形成静脉韧带。术中将肝 下腔静脉，也有右膈静脉分支直接汇入肝右静脉根 脏左外叶向上、向右翻转后显露肝脏面，可见该韧带 部，比较少见；肝中静脉外径平均 1．08cm，多与肝左 就是肝 胃韧带(即小网膜)左侧的附着线 。静脉韧带 静脉形成合干后汇入下腔静脉，单独汇人下腔静脉者 起于门静脉左支角部的凸缘，止于肝中静脉、肝左静 少见；肝左静脉外径平均 1．03cm，有时会 出现左后 脉合干后方的下腔静脉，从尾状叶前面跨过。肝外分 上缘肝静脉汇入肝左静脉根部，或直接汇人下腔静 离肝中、肝左静脉合干时，需离断静脉韧带 (见封三 脉，也有左膈静脉分支直接汇入肝右静脉根部，比较 图3、7)。 少见。肝右静脉根部多在下腔静脉右侧壁相当于腔 静脉横断面 “9点钟”部位汇人腔静脉，主干行向右下 方，肝中、肝左静脉合干多在下腔静脉左前壁相当于 腔静脉横断面 “1点钟”部位汇入腔静脉，主干行向前 下方。肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉或中左合干在 各 自根部汇入下腔静脉前都有近 1cm长的肝外行 程，这就是肝外解剖、分离肝静脉并对其阻断的解剖 图 1 肝静脉、腔静脉后面观 学基础 (图 1)。 1．5 肝．腔静脉间隙 1．2 腔静脉窝 在左侧，肝．腔静脉间隙为中左合干后壁与下腔 腔静脉窝，也