AI骨问题及其处理.ppt

芳香化酶抑制剂引起的骨问题及其处理 骨密度在一生中的变化曲线 正常人群骨折危险度 绝经后妇女骨折的发病率 骨折危险度的众多影响因素 绝经后妇女骨折易发生的部位 雌激素对骨的作用 直接作用 人类成骨细胞和破骨细胞上均有雌激素受体，促进骨形成和抑制骨吸收。 影响骨代谢的局部因子 抑制IL-1,6、PGE产生 促进TGF-?及IGF-1的产生 降低骨对PTH的敏感性，减少骨吸收 促进降钙素的分泌，抑制骨吸收 增强1,25(OH)2D3生成，促进骨形成 促进骨形成、抑制骨吸收，保持骨量，维护骨健康 骨折率与雌激素的关系 临床上骨问题的处理 骨质疏松（OP）定义 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO） 骨强度下降、骨折风险性增加的骨骼系统疾病。骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。（NIT） 临床表现 疼痛： 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形： 严重者身高缩短和驼背 骨折： 常见部位：胸腰椎，髋部，桡、尺骨远端和肱骨近端。 发生过一次骨折，再次骨折的风险明显增加。 诊 断 临床通用指标： 脆性骨折：骨强度低下的最终体现，直接诊断为OP 骨密度测定（BMD）（反应70%骨强度） 实验室检查：骨形成和骨吸收指标 其他方法：定量超声、X光片 预 防 预防最终目的：避免发生第一次骨折 初级预防：未发生骨折，但有OP危险因素，或骨量减少（-2.5＜T≤-1）者； 二级预防和治疗：已有OP （T≤ -2.5 ）或已发生骨折 预防和治疗策略——基础措施 调整生活方式 骨健康基本补充剂： 钙剂：成人800mg/天，绝经后妇女 和老年人1000mg/天 。 维生素D：成人200IU/天，老年人400-800IU/天 预防和治疗策略——药物治疗 适应症： 已有骨质疏松症（ T≤ -2.5 ）或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少（-2.5＜T≤-1）并伴有骨质疏松危险因素者 抗骨吸收药 促进骨形成药物 其它药物 抗骨吸收药 双磷酸盐 降钙素类： 降低椎体骨密度，缓解骨痛，目前有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素两种，有注射和鼻喷两种剂型。 SERM： 增加骨密度，降低椎体骨折发生.该药只适用于女性。 雌激素类： 需对其利与弊进行评估。 促进骨形成药物： 甲状旁腺激素（PTH）：小剂量有促骨形成作用，适用于严重骨质疏松患者，治疗时间不宜超过两年。 其它药物 活性维生素D：有α-骨化醇和骨化三醇两种。在治疗OP时与其它抗骨质疏松药物联合应用。 中药：可按病情选用 植物雌激素：尚无有力临床证据证明对OP有效。 ASCO 骨健康指南 ASCO guidelines for BMD screening in patients with breast cancer 年龄 65 years 年龄 60-64 years ，有以下危险因素 骨质疏松家族史 体重 70 Kg 曾发生过非创伤性骨折 其他危险因素 绝经后妇女无论年龄，只要正在接受AI治疗 绝经前妇女正在接受可能导致早绝经的治疗 ASCO骨健康指南 美国临床肿瘤学会制订的无骨转移乳腺癌病人预防骨质疏松症和骨折的骨骼健康指导策略 比利时骨协会对早期乳腺癌治疗引起骨丢失处理的推荐意见 病人都要测定骨密度（DXA）和评估骨质疏松性骨折的特异危险因素 对骨量减少和骨质疏松病人，每1-2年监测骨密度；对基线骨密度正常者，每2-5年监测一次（参照其它危险因素而定） 健康的生活方式和足量的钙和维生素D的摄入 考虑双膦酸盐治疗 骨质疏松病人（T值≤-2.5或有脆性骨折史） 骨量减少病人（T值在-1至-2.5）和其它危险因素 在未应用抗骨丢失治疗和开始治疗病人，如骨量减少、或有明显的骨丢失，应规则随访骨密度，推荐药物治疗 乳腺癌（芳香化酶抑制剂治疗） 唑来膦酸钠4mg静脉注射，每6月一次 其它双膦酸盐治疗 ATAC骨事件分析 ATAC – 关节症状  ATAC完成治疗后分析：骨折 从基线至5年时BMD的改变 至首发骨关节症状时间 (大部分首发骨症状发生在前期) 整个研究中骨折的发生率 骨折发生率的间接比较 瑞宁得ATAC骨问题小结 与TAM相比，瑞宁得更易引起骨关节症状 但是 没有任何骨质正常的病人发展为骨质疏松 在危害生命的髋骨骨折率上无差异 骨症状多高发于用药前期，停药之后与TAM无差异 与其他临床相比，瑞宁得只是略微升高了骨折率, 临床上容易发现和处理 其它AI的骨问题 AI实验中骨折发生率 IES 实验中依西美坦的骨事件（随访56个月） Letrozole, Exemestane and Anastrozole Pharmacodyna