PCP的幻灯片.ppt

肺孢子菌肺炎Pneumocystis pneumonia青岛市市立医院本部呼吸科  病史资料 患者张XX,男，31岁，因发热、咳嗽、呼吸困难1周 入院。入院前曾在当地医院使用左氧氟沙星、泰能等抗生素抗炎治疗，无效。既往确诊肾病综合征1年，长期服用激素。 查体：T 39.1 ℃ R 35次/分 神志清，精神差，满月脸，水牛背，口唇紫绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率110次/分，律齐，双下肢无水肿 。 辅助检查 血气分析： PO2 32mmHg PCO2 32.6mmHg 入院时胸部CT 肺部CT 初步诊断 呼吸衰竭（Ⅰ型） 双肺弥漫性病变原因待查 急性间质性肺炎？ 过敏性肺泡炎？ 特殊病原菌感染（真菌、非典型病原体、病毒）？ 急性肺水肿？ 肾病综合症 微生物学检查 诊断 治疗 首选的是复方新诺明1.0,q6h, 联合克林霉素 0.5 ivdrip q8h 甲强龙40mg ivdrip bid CPAP无创通气 治疗4天后 患者体温高热不退，最高体温达40.0℃,呼吸困难无明显减轻。 治疗 加用 卡泊芬净 50mg ivdrip qd ，首剂70mg 甲强龙 80mg ivdrip bid 治疗 经过上述调整后的治疗，病人体温降至正常，呼吸困难明显减轻，血气分析好转，复查肺CT，病灶较前吸收好转，痰检未找到卡氏肺孢子菌，继续卡泊芬净、新诺明、克林霉素治疗，甲强龙逐渐减量至40mg/日。 治疗 卡泊芬净用药2周后停药，病人出现低热，体温波动在37-37.5 ℃ 。 治疗 继续加用卡泊芬净静滴，用药1周，病人体温降至正常，停用卡泊芬净后未再发热，继续新诺明维持治疗。 预后 患者在治疗28天后出院。 出院前复查的血气分析 PH 7.477 PO2 74mmHg PCO2 34.6mmHg 痰中未再找到卡氏肺孢子虫包囊 治疗前后胸部CT的比较 讨论 PCP 是一种早期可以治愈,但又易误诊、漏诊的感染性疾病,未经治疗的PCP 患者病死率几乎100 % ,经过治疗后仍有5 %～50 %的患者死亡。PCP 典型临床表现:起病隐匿或亚急性,可有发热、呼吸困难,严重时发生呼吸窘迫。肺部阳性体征少,有的可闻及少量干湿性啰音,体征与疾病的严重程度不成正比是其特点。本病例患者符合上述特点。 讨论 PCP确诊依靠病原学检查,可取痰液、气管分泌物、支气管肺泡灌洗液(BAL) 及肺组织活检( TBLB) 等。目前应用最广泛的是经纤维支气管镜肺活检和支气管肺泡灌洗液检查,阳性率可达90 %以上。本病例患者入院时病情危重,已出现呼吸衰竭，属重症PCP,不能耐受纤支镜检查,但患者的痰中找到卡氏肺孢子菌包囊，结合病史、临床表现及影像学特点, 明确诊断。进行了早期的针对性治疗。 讨论 治疗PCP的药物首选SMZ-TMP，对艾滋病并发PCP 的治疗有效率为80 %～95 % ,治疗非艾滋病PCP 患者有效率为60 %～80 % ,其预防效果优于其他药物, 但是临床有些患者因耐药、使用禁忌(如骨髓抑制) 或疗效不佳等导致无法使用。目前国内外已有不少文献报道使用卡泊芬净联合TMP-SMZ 用于PCP的治疗，文献报道联合治疗的效果良好。 讨论 卡泊芬净是获准上市的第一个棘白菌素类新型抗真菌药物，是一种β (1，3)-D-葡聚糖合成抑制剂，可特异性抑制真菌细胞壁的组成成分β (1，3)-D-葡聚糖的合成，从而破坏真菌结构，使之溶解，可用于治疗念珠菌病、对标准疗法无效或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。卡泊芬净与TMP-SMZ合用，两者不同的作用机制，可产生协同作用，克林霉素也有一定的作用，故值得推荐作为单用TMP-SMZ不能控制的PCP的治疗，也可三者联合治疗。 , 讨论 PCP 是艾滋病患者最重要的机会性感染和死亡原因之一,但在肿瘤,血液病,肾病,器官移植, 应用免疫抑制剂等患者中也多有发病。大多数PCP 患者CD4计数很低。因此临床上对上述患者应将T细胞亚群作为常规检测,对CD4 200/ mm3 ,伴有发热,呼吸困难等临床表现,要考虑存在PCP可能,及时进行血气分析、肺CT 检查以及痰液化验。临床高度怀疑PCP 的患者应早期给予经验性治疗。SMZ-TMP 疗效确切应作为经验性治疗首选,卡泊芬净对PCP治疗有效，而且一般病人均能耐受，副作用少。 Click to edit company slogan . Company Logo L o g o * L o g o 痰中找到卡氏肺孢子虫包囊 卡氏肺孢子菌肺炎 Pneumocys