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药学服务中的几个案例分析 杨文斌，曹国文，曹 斌，张全英 5004 苏州大学附属第二医院．苏州21 摘 要 通过具体案例分析．探讨临床药师开展药学服务的方式，为临床合理用药发挥积极作用。 关键词 临床药师；药学服务；案例分析 中图分类号R969文献标志码A 卫生部和同家中医药管理局于2002年联合颁布 2 综合用药信息。为医护患提供用药咨询服务 了《医疗机构药事管理暂行规定》，确立了临床药学在 医院药学发展中的主导地位。我院药师对临床药学服 为医护人员及患者提供用药咨询服务。是临床 务进行了积极地探索和实践，尤在合理用药方面倍加 药师的基本工作之一。由最初只能为医生提供基本 努力．取得一定的成效，其中几个病例的用药分析颇 的药物信息，如药品的有无、药品的名称、价格等， 具深意．既表明了临床药学的大有可为．又体现了药 到现在能为医生解决更深层次的药学咨询，如药物 师在医疗团队中的作用和价值。 的作用机制、相互作用、药动药效学等。 临床用药分析：患者。女．74岁，有甲状腺功能减 1 深入临床协助医生参与合理用药 退史15年，长期口服左旋甲状腺素片。因“骨科内同 药师参与查房，其主要任务是作为医疗团队中 定术后、血糖波动较大”转入内分泌科治疗。查患者 的一员．为医牛的合理用药提供帮助。我国由于历 TSH升高，FT，降低，甲状腺减退症状控制不佳．且患 者左旋甲状腺素用量已较大(150 史的主客观原因和专业界定问题．药师的临床治疗 Ixg·d。1)。医生考虑 知识水平还比较薄弱。然而。药师毕竟是药学方面 可否加大左旋甲状腺素用量向药师咨询。临床药师 的专业技术人员．对药品知识的掌握较为全面系 在查看患者用药史时发现患者两月前有肺结核史。 统，可以通过药学科技角度去思维。为临床合理用 目前正在使用利福平、异烟肼抗结核治疗。故向医生 药提供指导。 建议：左旋甲状腺素主要是经肝药酶代谢，而利福平 I临床用药分析：患者，女，58岁，糖尿病8年余， 是肝药酶系统的诱导剂，可加速血清T3、T4的外周清 因“近期口干加重、自测空腹血糖11mmo|·Lq，伴胸除率，使血清T，、T4含量显著降低[21，不能达到有效的 闷、心前区刺痛．为明确诊疗”而人院。住院后给予胰 治疗效果：应逐步加大左旋甲状腺素的剂量，以达到 岛素控制血糖：厄贝沙坦(安博维)降低血压；阿托伐 疗效为止。医生认同药师的观点，并采纳了建议，加 他汀(立普妥)降低血脂；阿司匹林、两洛他唑(培达) 改善微循环。治疗期间，患者主诉夜间头痛，血压监 腺减退症状得到控制。 测提示偏高。医生询问病人后，发现患者有鼻窦炎， 3积极参与院内会诊。体现药师职业价值 因而考虑头痛与鼻窦炎有关。并针对患者血压升高 加用抗高血压药物苯磺酸氨氯地平(压氏达)。药师 我院建立了临床药师参与临床会诊的制度。通 在查看相关药物不良反应后建议停用两洛他唑，且 过参与院内会诊，为病人的安全用药提供了保障． 暂不加用降压药物。因西洛他唑有3％患者出现轻微 也体现了药师的价值，明确了临床药师是治疗团队 头痛反应【11．个别患者还可出现血压偏高；此外，患者 中不可缺少的一员。 正在使