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运动再学习方法 济南长城医院 朱士文 李义召 宋成忠 运动再学习方法是80年代由澳大利亚Janet H.Carr等提出，主要用于中风及运动障碍病人的运动功能恢复训练。他主要应用运动科学、生物力学、神经生理及行为科学等分析运动问题和训练过程，强调病人的主观参与，按照科学的运动再学习方法对病人进行再训练以恢复其运动功能，对病人来说，是一个运动再学习的过程。 一 要点 1.偏瘫病人功能性恢复主要依靠脑的可塑性（Plasticity）及大脑的功能重组（functional reorganization）。实现重组的主要条件是需要练习特殊的活动，需要越多，重组就更自动更容易。早期练习有关的运动动作对促进大脑可塑性有好处，而缺少有关练习可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。 2.重获运动作业能力（如站立、行走等）是一个学习过程。具体的运动作业最好通过练习该作业来获得，并能适应各种环境进行操作。 3.限制不必要的肌肉活动。中风后肌肉活动恢复是，有发生几种错误类型的倾向，并通过用力而加重：即可能活动了不应该活动的肌肉；可能过强收缩肌肉以代偿控制不良；可能运动健侧而非受累侧；虽活动了应活动的肌肉，但肌肉间的动力学关系紊乱。因此，运动学习是由激活较多的运动单位及抑制不必要的肌肉活动两方面组成，要训练抑制，运动学习过程中用力要保持低水平，以免兴奋在中枢神经系统中扩散。Carr等认为最好按运动发生先后顺序对完成动作的肌肉进行训练。 4.反馈对运动控制极为重要。除了外部反馈（眼、耳、皮肤等）、内部反馈（本体感受器和迷路等）外，反馈还包括脑本身信息的发生。动机、意志等在动作技巧的形成和改善中起主导作用；并通过意向性运动输出和所制定的运动方案的比较，对运动进行监测。此法并强调在运动学习中利用视觉和语言反馈的重要性。 5.调整重心。身体各部分处在正确对应关系时仅需要极少肌肉能量就能维持站立姿势的稳定。运动时人体姿势不断变化，重心也不断改变，这就需要体位调整才能维持身体平衡。平衡训练要有针对性，要在完成作业的动态活动中进行。 6.合理训练。这是掌握运动技能必要的先决条件。目标应难度合理，整体训练与分解训练相结合，注意力要集中，指令要明确，训练方法要贯彻到日常生活中去。 7.创造一个良好的恢复和学习环境十分重要。强调病人和亲属的主动参与，训练应持续性。 二 治疗步骤、内容与方法 该方法由7个部分组成，包括了日常中的基本运动功能，即上肢功能、口面部功能、从仰卧到床边坐起、坐位平衡、站起与坐下、站立平衡、步行等。治疗人员可根据情况选择最适合于病人的任一部分开始治疗。每部分均分4个步骤进行。 A 描述正常的活动成分并通过对作业的观察、比较来分析缺失的基本成分和异常表现。 B 练习丧失的运动成分，包括解释（使目的明确）、指示、练习、语言和视觉反馈及手法指导。 C 作业的练习，包括解释、指示、练习、语言和视觉反馈及手法指导、再评定、鼓励灵活性。 D 训练的转移，包括安排和坚持练习、练习中要自我监督、.创造良好的学习环境、亲属和有关人员参与等。保证病人将所学的运动技能用于日常生活及各种环境，使学习能持续和深入。 1.上肢功能训练 上肢正常功能及中风后常见问题 ①上肢正常功能 大多数日常活动都包含复杂的上肢功能，它能从不同方位抓放和移动物体，在掌中各方向活动物体，同时用双手使用各种工具等。这些活动包括肩、肘、腕、指关节等及其周围肌群复杂的运动。因此，臂功能的基本成分为肩外展、内收、前屈、后伸、内旋、外旋及肘的屈伸，以保证手在空间操作时的位置。手功能的基本成分为腕桡侧偏、尺侧偏、屈伸、对掌、对指，指间与掌指关节的屈伸，前臂的旋前和旋后等，以使手能抓放物体和使用工具。 ②中风后常见问题和代偿方式 A臂肩胛活动差（特别是外旋和前伸）和肩带压低；肩关节的肌肉控制不良，即肩外展、前屈活动差，病人常以过度的上抬肩带或用躯干侧屈来代偿；过度的屈肘、肩关节内旋和前臂旋前。 B手伸腕抓握困难；指间掌指关节微屈时的屈伸障碍，使手抓放物体困难；拇指外展、旋转障碍，难于抓、放物体，不屈腕则难于放开握持的物体或放开时过度伸拇指及其他手指；当抓或拾起物体时，前臂有过度旋前倾向；对指困难等。 C 肩痛。 上肢功能练习 ①诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力。 A.取仰卧位，支持病人上肢于前屈90℃，让其上抬肩带使手伸向天花板或让病人的手随治疗人员的手在一定范围内活动，让病人用手触摸自己的前额、枕头等； B.取坐位，练习用手向前、向上指向物体并逐渐增大范围。 ②维持肌肉长度、防止挛缩 取坐位，帮助病人将臂后伸，肘伸直，肩外旋，手平放在训练床上承受上部身体的重量； .取坐位或站位，帮助病人上肢外展90℃，肘伸直，将手平置于墙上，并承受身体的压力。 ③诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制 练习伸腕