创新社区卫生服务真正落实医保制度.pdfVIP

：!垒： 《辽菱卫生重业篮理》2Q13生筮5期(箍丝鲞总墓!箜期) 创新社区卫生服务 真正落实医保制度 朱 频① 摘要南京市政府对医保定点的社区卫生服务机构实行了多项医保惠民政策，初步缓解了老百姓“看病难，看病 贵”的问题。文章提出把社区就诊和门诊统筹作为医保制度可持续发展的一个基点，走出创新之路。 关键词 社区卫生服务机构 门诊统筹 政策优惠 创新 南京市自2009年初在完善基本卫生服务保险因为保住院和大病促使优势的卫生服务资源不断向 制度的同时重点发挥医保政策引导作用，出台多项 城市集中，向大型医院集中，而社区卫生服务机构随 医保惠民政策支持社区医疗卫生服务机构，不仅减 着病员流失，难以留住高素质的医生，则更难以吸引 少了医保基金的支出，降低了卫生服务费用，也极大 患者就诊，于是老百姓大病小病都往大型医院跑，造 地促进了卫生事业的发展。南京市医保把适度保障 成大医院人满为患，加剧了看病难。而医保的门诊统 理念作为可持续发展的原则和基础，扎实垒起多层 筹制度不仅凸现了政府的责任，分流了病源，而且也 次保障体系，受到社会的广泛好评。 满足了普通低收人人群的基本卫生服务需求。 1．1．2大型医院卫生服务成本高于社区医院，再加 1 几项医保惠民政策的实施 运用政策的导向作 上现行的卫生服务体制下医院的趋利性，使卫生服 用向社区卫生机构合理分流“病源”和“病种” 务费用节节攀升，加剧了看病贵。到大型卫生服务 1．1 实行医保门诊统筹制度既改变了不合理的 机构看病难看病贵，到社区医院看病不放心，迫使老 就医格局，又缓解了看病难、看病贵的突出问题。 百姓自己给自己诊断，然后到药店买药，这种情况又 1．1．1 门诊统筹相对于住院和大病统筹的概念而 催生了老百姓盲目听信广告、媒体的不实宣传，自己 言，也是社会卫生服务保险的重要组成部分。南京 看病花钱买药，最终花费更多的钱。通过建立门诊 市政府本着保障“基本”，尤其是加强对低收入人群 统筹制度，将拥挤在大医院的患者分流到社区卫生 的基本卫生服务需求的措施上增强了保障制度的凝 服务机构，在此看普通的门诊医药费能够享受更多 聚力，因此南京市实施城镇居民医保时，首先建立了 的优惠政策，由此，大医院看病难的状态得以缓解； 门诊统筹制度，即居民医保病人在自选一家医保定 普通门诊卫生服务费用比大型医院个人自付比例要 点的社区医院就诊时，可直接享受医保门诊统筹的 低10％一20％，看病贵的现象也能得到缓解。 政策待遇，如需到三甲或专科医院门诊就诊或需住 1．2 实行依托社区卫生机构开展职工医保门诊统 院治疗必须经过定点的社区医院转诊，门诊仅限当 筹卫生服务保险参加南京市职工医保参保人员， 月有效，住院限即时，否则不能享受医保社会统筹基 直接到三甲医院就诊看普通疾病是不能享受门诊统 金支付的待遇。此项举措在全民参保的趋势下，可 筹基金支付的医保政策待遇，必须经过社区医院就 以通过推进门诊统筹来调整医保支付政策，把大部 诊认为必须转诊后才能享受门诊统筹的待遇，这一 分发生在大医院和药店的普通门诊卫生服务费用定 举措不仅为大量的职工医保病人建立了社区医院的 向的引入社区医院，又一定程度上扶持了社区医院， 首诊负责制，而且通过推进门诊统筹政策引导职工 促进其快速发展。低收入人群生活困难，若没有基本 医保病人患普通疾病时就近到社区医院就诊，这样 的卫生服务保障，他们只能少看病或不看病，久而久 推进了小病进社区，缓解了大医院的就诊压力，合理 之小病拖成大病，受更大的罪花更多的钱，这显然违 分配了大医院的优质卫生服务资源。