重症肺炎的共识与挑战.pptVIP

重症肺炎的共识与挑战 重症肺炎的共识与挑战 新病原体的出现 诊断学研究进展 细菌耐药 抗生素的合理应用 医疗费用的限制 重症肺炎的共识与挑战 界定与类型 危险因素 病原学再认识 细菌耐药与综合对策 重症肺炎的界定与类型 社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎 重症肺炎的界定与类型 ATS界定 呼吸增速，≥30次/min 动脉低氧血症：PaO2/FIO2≤250mmHg 多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50% 休克：BP ≤90 / 60mmHg，需要血管 加压素4h 少尿 重症肺炎的界定与类型 中华医学会定界 意识障碍 呼吸频率≥30次/min Pao260mmHg、PaO2/FIO2300mmHg 需机械通气治疗 重症肺炎的界定与类型 VAP（Ventilator-associated Pneumonia） 气管插管或开始机械通气48小时以后发生的肺炎 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高 6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍 重症肺炎的界定与类型 VAP诊断困难的原因 发热和白细胞升高： 非感染因素：药物热、肺水肿、肺梗塞 非肺部的感染：尿道感染、手术后发热 胸片“肺部浸润”： 心源性肺水肿、肺膨胀不全、肺挫伤 肺梗塞 重症肺炎的危险因素 SCAP的危险因素 1.年龄65岁 2.存在基础疾病或相关因素 ①慢性阻塞性肺疾病 ②糖尿病；③慢性心、肾功能不全 ④吸入或易致吸入因素 ⑤近一年内因重症肺炎住院史；⑥精神状态改 ⑦脾切除术后；⑧长期酗酒或营养不良 重症肺炎的危险因素 VAP的危险因素 血清白蛋白≤22g/L； 最大呼气末压≥0.74kPa； 机械通气时未予抗生素治疗； 上呼吸道菌群为革兰阴性杆菌者； 长期吸烟者； 机械通气时间≥7天 重症肺炎病原学再认识 病原体采集方法 1.非侵入性方法 ①血培养 ②痰定量培养 ③气管导管吸出液定量培养 重症肺炎病原学再认识 病原体采集方法评价(VIP) 普通气管支气管采样与经支气管镜气管支气管采样 经支气管镜保护性毛刷与非保护性毛刷 经支气管镜的支气管肺泡灌洗，非支气管镜的支气管肺泡灌洗 经支气管镜PSB与经支气管镜BAL 重症肺炎病原学再认识 常见病原体 HAP 918株 (562例) 前五位病原体 铜绿假单胞菌 171株 金黄色葡萄球菌 148株 不动杆菌 148株 克雷伯杆菌 132株 肠杆菌属细菌 81株 细菌耐药与综合对策 耐药现状与机制 优化抗生素应用 综合治疗与预防 细菌耐药与综合对策 耐药现状与机制 优化抗生素应用 综合治疗与预防 年龄60岁入院时存在器官衰竭入住ICU时间20天肺炎临床脓毒血症经实验室检查证实的菌血症 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 防止VAP的措施 控制气管导管生物被膜形成 保持呼吸道通畅 免疫治疗 对症支持治疗 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 防止VAP的措施 避免胃内容物过多 -减少镇静剂和抗胆碱能药物的应用 -鼻饲以后检查胃液残余量 -使用促进胃动力药物 -必要时通过经鼻空肠营养管给予喂食 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 防止VAP的措施 控制气管导管生物被膜形成 保持呼吸道通畅 免疫治疗 对症支持治疗 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 气管 导管 生物 被膜 形成 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 气管导管生物被膜形成 细菌耐药与综合对策---综合治疗与预防 培养阴性时降阶梯治疗 24小时内接受抗生素治疗患者的培养通常为阴性，原因可能是治疗取得成功，而不是说没有感染 如果患者在72小时前接受抗生素治疗，那么假阴性少见。这种情况下，阴性培养可以指导降阶梯治疗 Souweine B et al. Crit Care Med 1998;26:236-244. 细菌耐药防治策略：临床 药物的选择： 到位而不越位 按药动学/药效学合理安排方案 经验性治疗? 目标治疗 细菌耐药与综合对策 耐药现状与机制 优化抗生素应用 综合治疗与预防 床头摇高30°（有禁忌症者除外） ?所有插管病人 ?所有鼻饲病人 减少革兰阴性