桂枝汤为调治脾胃之要方.pdfVIP

景在治疗时以石膏倍于麻黄，转而以辛凉清解为主。方中麻黄辛温发散，既能解表，又能开郁； 石膏辛寒清气．不仅能清透肺经蕴热，还能抑制麻黄之温。 如果仍盲目地应用吐法或下法，致使重亡津液，郁热充斥内外，病情就发生了质的改变。 患者因于“热结在里．表里俱热”，会出现“时时恶风，大渴。舌上干燥而烦，欲饮水数升n的 证候·此时·虽然患者的表寒已化尽，但阳热却已现极盛之势。因此，在治疗上只能采用清热 生津的白虎加人参汤，方能挽回疾病之颓势。从仲景对白虎汤应用的规定也能反映伤寒阳郁化 热的转变，即“其表不解者，不可与白虎汤。” 麻黄汤证至麻杏甘石汤证，再至白虎汤证的传变，可以说是仲景描述的风寒化热的典型演 变过程。不只是太阳病，其它五经病的发展也遵循伤寒阳郁化热的趋势。下面再举一个阳明病 从桂枝汤证发展为承气汤证的例子。我们先从阳明病提纲证“阳明之为病．胃家实是也”谈起。 对于该提纲中的“实”，后世均理解为实证或热证。但是，这很难解释还有阳明中寒的存在。这 种理解的误区在于：把所谓的提纲证作为六经病的静止的、共性的特征。而忽视了伤寒病是一 个不断变化的、动态的过程。 在《伤寒论》的淳化本(又称高继冲本)中，与阳明病提纲证对应的条文为“伤寒二日， 阳明受病。阳明者，胃中寒是也。宜桂枝汤。”这里的“胃中寒”就是“胃家实”的本意，指的 是胃经因感受寒邪而出现了阳气郁结。此时阳气初郁，尚未化热。故用桂枝汤小和之，缓中发 表即可。 但是，阳明经究系多气多血之经，阳气素盛．故化热也极为迅速，很快就会出现。问日： 病有得之一日，不发热而恶寒者．何也?答日：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也” (‘伤寒》183条)。仲景解释其机理为4阳明居中．土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒。 二日自止，此为阳明病也”(‘伤寒》184条)。不仅如此。如果郁热积聚于肠腑．致使肠道传导 失职．郁热与宿食相结，又会出现“阳明病，不吐不下，心烦”(‘伤寒》207条)的证候．仲 景治以调胃承气汤泻热和胃，润燥软坚。进一步发展，出现小承气汤证或大承气汤证也完全有 可能。 4结语 在仲景看来．“发热属表者，即风寒客于皮肤．阳气怫郁所致”(成无已‘伤寒明理论》)； 邪热入里者，也无非“营卫郁遏。不得外发．自当内传”(黄元御‘伤寒说意》)。因之，他不仅 在条文中多次使用了“阳气重故也”，“阳气怫郁不得越”，“阳气怫郁在表”等辩证术语。并且 针对阳郁化热的不同阶段拟定了辛温发散、辛凉透泄、辛寒清解等不同治法。不难看出．仲景 对于外感病病因病机的认识。肇自‘内经)却又远迈前列．不惟使伤寒化热的理论更为充实具 体，同时也为临床应用开拓了新的局面． 桂枝汤为调治脾胃之要方 叶进 (上海中医药大学金匮教研室。201203) 从‘伤寒论》和‘金匮要略》的用药情况来看，运用频次最高的前五味药依次为：甘草、 桂枝、生姜、大枣、芍药，均有治脾作用，且正是组成桂技汤的五味药。现在认为，桂枝汤的 主要功效为：调和营卫、调和阴阳、调和脾胃。从作用机理分析，桂枝汤要发挥其功能，则首 先在于调和脾胃-如桂枝汤解表，以水谷之海为化源，邪藉汗而散。汗又为津液所化，津液乃 脾胃运化而来，脾运强健，则津液充沛，汗源丰富．使邪随汗出。故解表必资化源。方中桂枝、 芍药调和营卫，解肌祛邪，草、姜、枣补益脾胃，并啜以热粥，助胃气酿汗源。“胃者卫之源， 脾者营之本”，成无己指出：脾胃为荣卫之根，脾能上下．则水谷消磨．荣卫之气得以行；脾气 虚衰，不能上下。则荣卫之气不得通营于外。营卫虚弱。因于脾胃，调和营卫，不离脾胃。观 ‘伤寒论》解太阳表证诸方，皆用桂枝合姜草枣．其用心显然可见…。曹颖甫t经方实验录》： “盖桂枝汤一方，外证治太阳．内证治太阴““。既能发汗解表治外感，又能温中补脾治内伤， 其统治表里的作用机理主要在调和蕾卫、振奋脾阳”】。 桂、姜、枣、草皆是烹调的常用之物，有健脾开胃、促进食欲之妙。所以．桂枝汤实际上 擅能调理脾胃。并因此达到振奋化源，滋养气血，调和营卫，协调阴阳之目的。 上海中医儿科泰斗董廷瑶先生特别善用桂枝汤以治小儿之纳呆厌食，因其能通脾胃之气． 每可数剂而应“’。另有报道，以桂枝汤加味治疗小儿厌食症46例．显效2l例．有效23例，无 效2例，总有效率达95．6％”1。还有医家从桂枝汤调和营卫、疏理脾胃的角度考虑．以该方治 疗肠易激综