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《格致余论》辨治特色论 挛海一上海中医药大学基础医学院(上海201203) 朱丹溪以“阳常有余，阴常不足”及“湿热相火为病”诸说名于世，于后世温病学派及日本汉方医 学影响深远，又擅治气血痰郁，故有“杂病宗丹溪”之说。其所撰《格致余论》成书于元至正七年(公 元1347年)，共计四十～篇，因“古人以医为吾儒格物致知之一事”，故特以名书。其中《阳有余阴不 足论》、《相火论》等篇充分体现了丹溪的学术思想。 《格致余论》为朱氏医学论文集，着重阐明人体“阴气难成而易亏”特点，认为人生情欲醉饱，每 致相火妄动，煎熬真阴，因而主张养护阴精，不使相火妄动，并针对当时流行之《局方》香燥之弊，子 和攻下之论，在治疗疾病时强调补养阴血，护养胃气，但又不废汗吐诸法，载有倒仓法，同时对痰病的 治疗卓有心得，兹就其要者浅述如下。 1重视激阴补血 朱丹溪从自然界天大于地、日明于月的现象，及对人身阴血难成易亏的观察，得出人身“阳常有余， 阴常不足”的结论，再加上“人之情欲无涯”，引起肝肾相火妄动，阴精耗损，势必加重阳有余阴不足 的状况。因此丹溪临证时注意补养阴血．见有阴血不足征象者，一般用四物汤加味治疗。如认为转胞“血 少胞弱而不能自举，气多有饮，中焦不清而溢，则胞之所避而就下故坠。”用四物汤加参、术、半夏、 陈皮、生草、生姜，空心饮，随以指探喉中，吐出药汁。虽然病者有水饮当吐之，但因其血少，故以四 物汤、参、术之类补胃养血之品为吐剂，祛邪而不伤正。 又如《痛风论》中此案：“东阳傅文，年逾六十，性急作劳，患两腿痛甚，动则其痛。予视之日： 此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散， 热饮三、四十帖而安。”虽然丹溪认为痛风“大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇 取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血血寒，淤浊凝涩，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂， 流散寒湿，开发腠理。”以潜行散加入活血疏气药为治痛风的主方，其中潜行散即炒黄柏，丹溪认为可 以去。肾经火，燥下焦湿，治筋骨软。但丹溪在治疗上并不困守于辛热燥湿一法，而是在辨病的基础上辨 证施治，例如本患者，病久而兼阴血不足，故加四物汤补之。从对痛风的治疗中，可以看出朱丹溪对阴 血的重视，痛风虽属湿热血瘀为患，但久病往往致阴血亏虚，若见阴血不足，则必兼顾阴血为治，而非 纯任燥热之品。诫如其言：“病之浅者，湿痰得燥则开，热血得热则行，亦可取效。彼病深而血少者， 愈劫愈虚，愈劫愈深。” 朱丹溪认为“人之阴气，依胃为养”，所以在滋阴养血时，并不单纯依赖四物之辈，常常通过补中 气以养阴血。如下案所述：予见贾氏妇，但有孕三个月左右必堕。诊其脉，左手大而无力，重取则涩， 知其少血也。以其妙年，只补中气，使血白荣。时下初夏，教以浓煎自术汤下黄芩末一钱，服三四十帖， 遂得保全而生。此例中孕妇因血少喜堕胎，丹溪认为其年纪不大，勿需补血，通过白术汤补胃气达到补 血的目的。 2攻邪先当朴完胃气 朱丹溪认为世人每纵口欲之快而伤身，病成又以为能食为佳，恣食不节复伤胃气，而“夫胃气者， 清纯冲和之气，虽参、芪辈为性亦偏，况攻击之药乎”，且“攻击之药，有病则病受之。病邪轻而药力 重，则胃气受伤”，因此临床用药须时时注意顾护病者胃气。一般病证，总嘱以淡饮食养胃，至于胃气 已伤者，常用人参、白术、陈皮、茯苓等药先补完胃气之伤，再行其他治疗。丹溪的这一认识源自罗太 无．在《张子和攻击注论》中，丹溪记载罗先生治一病僧，黄瘦倦怠，因念母思归而得病。罗令其每日 以牛肉、猪肚、甘肥煮糜烂与之，经半月余，察其形稍苏，与桃仁承气，一日三帖F之，皆是血块痰积 方止。次日只与熟菜、稀粥，将息半月，其人遂如故。因大悟攻击之法，必其人充实，禀质本壮，乃可 行也。否则邪去而正气伤，小病必重，重病必死。虽然此处未曾明言当补胃气，但牛肉之类皆属补中良 品．先补完胃气，再行攻邪的治则是十分明确的。m、i 这种重视胃气的思想在以下两案中更为明确：“又叶先生患滞下。后甚逼迫，正合承气证。予日： 气口虚，形虽实而面黄稍自，此必平昔食过饱而胃受伤。宁忍一二日辛苦，遂与参、术、陈皮、芍药等 补药十余帖。至三日后，胃气稍完，与承气两帖而安。苟不先补完胃气之伤，而遽行承气，吾恐病安之 后，宁免瘦惫乎! 大凡攻击之药，有病则病受之，病邪轻而药力重，则胃气受伤。夫胃气者，清纯冲和之气也。惟与 谷、肉、菜、果相宜。盖药石皆是偏胜之气，虽参、芪辈为性亦偏，况攻击之药乎?”《病邪虽实胃气 伤者勿使攻击论》