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路广晁教授运用四逆散经验举隅 张艳彬1路广晁2 1山东中医药大学08级研究生2中医药大学附属医院 四逆散由柴胡、枳实、芍药、甘草组而成方，乃东汉张仲景所创。原方用于治少阴病热化或寒 化证。吾师路广晁教授从事消化系统疾病的研究30余载，认为以其药物之配伍而言，可以用于多种 疾病。 四逆散见于伤寒论》一书，原文日：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中 痛，或泄利下重者，四逆散主之。”然正如李中梓所云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温， 或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”本方所治应以透邪解郁、条畅气机为法。 路师认为百病皆生于气，气郁而生湿，湿郁而成痰，痰郁而化热，痰热互结可成瘀、可伤阴，从而 弓I起一系列变证。肝脾同居中焦，乃气机升降出入之枢纽，共主一身之气，故发病之初，气机郁滞 之时更易犯及肝脾，而见到消化系统疾病。发病多首先出现肝气淤滞、肝脾不和的情况，并在疾病 的发展之中贯穿始终。故可以四逆散加减衍化以治疗多种消化系统的疾病。 典型病案： 1．慢性胆囊炎 周某，女，43岁。2009年4月15日初诊。主诉：右胁肋部胀满隐痛1年余。患者近一年反复 出现右胁肋部胀满隐痛，以夜间为甚，偶烧心，无反酸，晨起口干，无口苦，纳可，眠安，大便2 日一行，质偏于，小便调。舌暗红，苔薄黄微腻，脉弦细。B超示：慢性胆囊炎。处方：柴胡129、 诊：右胁肋胀满疼痛明显减轻，偶有烧心，纳可，眠安，大便2日一行，小便调。原方加当归249。 7付后症状消失。 按：慢性胆囊炎，中医属“胁痛”“胆胀”范畴，病位在胆，与肝关系密切。肝失疏泄是其根本癀 机。肝主疏泄，分泌胆汁，胆附于肝，藏泄胆汁。两者协同，共司疏泄，使胆汁疏利得以正常。肝 郁气滞而使肝脏疏泄功能失常，胆汁排泄失常，刺激胆囊而成炎症。故在治疗上应以疏肝理气为主， 以恢复肝气调达之本性。临床多以四逆散为基础方加减。若胁痛剧烈者，可加川楝子、延胡索、青 陈皮以行气活血止痛；若伴胆石者，可加金钱草、鸡内金以化石：若情志不舒者，可加佛手、合欢 皮以宽胸理气；若兼黄疸者，可加黄柏、茵陈、田基黄以利湿清热退黄；若舌质紫黯见瘀点瘀斑者， 加丹参、当归以活血化瘀。若兼有阴虚之象者可予麦冬、石斛以健脾养阴。临证时，必须始终把握 肝失疏泄这一根本病机，同时明辨兼夹症状，随证加减，不可拘泥。 2．过敏性结肠炎 王某，男，47岁，2009年6月12日初诊，主诉：腹痛腹泻反复发作5年余。患者腹痛腹泻反 复发作，每因情绪激动时症状加重，腹泻，日行3．8次，腹痛即泻，泻后痛减，纳可、眠欠安，多 梦，舌质淡红，舌苔薄白略腻，脉弦滑。肠镜检查示：过敏性结肠炎。四逆散和痛泻药方加减，处 皮309。7剂，水煎400ml，晨起及晚间睡前温服，每日l剂。复诊：药后腹痛腹泻均较前减轻。原 方续服7剂。三诊：腹痛腹泻基本消失，矢气较多、大便偏稀，舌淡红苔卜白，脉弦滑。服下方2 ．．——839．．．．． 复发。 按：本病据其临床表现当属于祖国医学“泄泻”范畴，起病多因肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运， 水谷下趋而致。因肝与脾的关系极为密切，在生理上，肝木疏土，有助土之运化；脾土营木，能为 木疏泄之。在病理上，肝气郁滞可乘侮脾土，脾虚不运，肝气最易乘虚犯之。故可用四逆散合痛泻 药方以治之。方中诸药共用以起到疏肝健脾、理气止泻的作用。临证之时如有气血瘀滞之象可加川 芎、香附，即取柴胡疏肝散之疏肝行气、活血止痛；出血者可加三七、白及等止血之品；夹湿热之 象者可加黄柏、椿根白皮等清热燥湿之品；局部不典型增生者可加莪术、白花蛇舌草以祛瘀解毒， 以防止癌变。 3．反流性胃炎 刘某，女，42岁，2009年6月20日初诊，主诉：烧心3月余。患者3月前因饮食不慎及情绪 激动后出现烧心，餐后尤甚，偶反酸，口苦，嗳气，纳少，眠可，舌淡红，舌苔薄白，脉弦细。胃 镜检查示：反流性胃炎伴糜烂。处方：柴胡129、枳实129、白芍l耗、栀子99、旋覆花129、竹茹 温服，每日l剂，并嘱忌过饱，忌食辛辣油腻。复诊：药后诸症皆减，食纳渐增。原方续服7剂。 三诊：烧心，嗳气皆消失，舌淡红苔卜白，脉弦细。嘱服下方l周后复查。方药：柴胡99、枳壳99、 患者复查电子胃镜显示正常胃粘膜像，未见炎症改变。随访半年病情未复发。