电子病案的形成与应用.pdfVIP

电子病案的形成与应用 ① ① ① ① ① 李小华 彭传薇 李富强 刘晓辉 刘琛玺 ①广州军区广州总医院信息中心，510010，广州市流花路 111 号 关键词 电子病案 管理 应用 摘 要 利用数字技术对病案进行管理和应用是医院信息化建设的重要环节。首先， 将医院库存的纸质病案和分散在各个信息系统中的电子病历分别采用图文扫描和格 式转换技术形成电子病案。其次，建立电子病案系统，实现对电子病案归档存储、阅 读浏览、检索统计和管理维护的计算机网络化操作。 随着数字化医院建设的发展和电子病历的应用，病案的数字化处理和应用日益受 到关注。建立电子病案系统，实现对病案的数字化处理和网络化应用，为医生提供方 便、快捷的病案检索、查阅和统计是数字化医院建设的一个新的重要课题。 目前医院主要有两种介质类型的病案，一种是纸质病案，另一种是电子病案。传 统的纸质病案由病人住院期间各种诊疗记录单归档装订而成，一家医院库存的纸质病 案可以达到数十万甚至百万份。 病人出院后，病案就移交和保存在医院病案室，医 生需要使用时到病案室办理借阅手续，并在规定时间内归还。纸质病案的保存占用大 量的空间，而且随着时间增长，还会变黄甚至不清晰。数字化医院建设以来，病人住 院期间的各种诊疗数据采集和存储在各类诊疗信息系统的数据库中，形成电子病历。 病人出院后，电子病历数据继续分散保存在原有系统中，医生使用时通过相应系统阅 览，但这些病历数据会因为相关系统的调整、数据转存或迁移等因素而变得不完整， [1] 甚至丢失 。 为了改变目前病案的管理和使用状况，提高病案的网络化应用水平，需要对纸质病 案进行数字化处理，对分散的电子病历进行归档处理，形成规范的电子病案，并建立电子 病案系统进行应用和管理[2]。 1 电子病案的形成 1.1 纸质病案的处理 纸质病案形成电子病案的处理过程见图 1。首先对纸质病案进行扫 描得到图像文件，其格式可以是常用的图像文件格式，分辨率 150-200DPI，纸质病案一 329 页为一个图像文件。同时录入该份病案的首页数据，存入电子病案系统的数据库中。所以， 一份电子病案（一个病人一次住院）由若干幅扫描图像文件和一组病案首页数据组成。 图1 纸质病案生成电子病案示意图 病案首页数据记录病人的基本信息和主要诊疗信息，使电子病案系统具有了查询、 检索、统计和管理功能。病案首页数据包括：病人基本信息、住院信息、诊断信息、检查 信息、治疗信息、手术信息、费用信息和质量信息等。这些信息项目的内容，由数据录入 员从纸质病案中转录到电子病案系统数据库中。 1.2 电子病案的处理 将病人住院期间各类临床信息系统采集、处理和存储的电子病历数 据转换为按国家《医疗机构病历管理规定》要求的病案格式以及便于使用、打印和管理的 病案形式，形成电子病案[3]，处理过程见图2。 图2 电子病案生成电子病案示意图 医院常用的临床信息系统包括HIS、PACS（医学影像归档和传输系统）、LIS（检验系 [4] 统）、EPR（电子病历系统）等，这些系统的数据类型、存储格式和显示方式都不相同 。 在进行病案归档时，为了便于浏览阅读和操作管理，将其统一转换为常用的图像文件格式 （A4幅面），同时加载医生的签名水印。这样的转换可能损失原类型文件部分属性，失去 对原文件一些处理和操作功能。不过，归档病案的功能主要就是检索和查阅，一般不再做 其他处理和操作。 病案首页数据从上述的临床信息