甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略.pdfVIP

国匿处挝堂盘查!Q!!生2旦筮!!鲞箜!翅!!!!婴!丛塑堂＆!坐坐堂!!§鳇翌 壁垒坐!翌!Q!!：∑!!：!!：堕!：! ·手术并发症· 甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分析与预防策略 徐青 非缺碘地区5％～10％的成年人甲状腺能触及结 的背侧，继续向内上方行人喉，在这段行程中神经与 节…，使用高分辨率超声检查，在随机选择人群，尤其是 甲状腺包膜贴得很近，甚至就埋人腺体或肿瘤实质 妇女和老年人中甲状腺结节的检出率可高达67％【2J，其 中，在入喉前通常分成2支，分别支配喉的外展肌与 中5％一15％为甲状腺癌。临床上接受手术治疗的患 内收肌，发出分支的部位与喉的距离可有多种变异， 者不断增多，由此而引起的手术并发症也并不少见。 甚至在进入甲状腺时就分出分支J，40％的喉返神 喉返神经损伤是甲状腺术的常见手术并发症之一，尤 经入喉前会分成2支或多支∞J，如发现喉返神经较细 其是结扎、切断等所致永久性损伤操作将严重影响患 时，要考虑存在其他分支的可能，解剖出的喉返神经 者的生活质量，近年来报道喉返神经损伤率为0．4％～ 最好显露至入喉部。喉返神经可以行走气管食管沟 5％[3-5]。 的前方或侧方，在与甲状腺下静脉相交处易被损伤。 1 甲状腺手术中喉返神经损伤的主要原因 最常见的为喉返神经位于动脉的深面，左侧尤多，右 喉返神经损伤分为暂时陛和永久性损伤，最常见 侧神经一般位于动脉表面，位于动脉分支间常见。 的损伤部位为甲状腺下动脉旁Hj、Berry韧带旁及甲Ardito等旧1报道，27％的喉返神经位于甲状腺下动脉 状腺上极下方神经人喉处一j。导致手术中喉返神经 分支之间，喉返神经与下动脉伴行也很常见。 损伤的主要原因包括以下方面。 1．2．2术中操作简单粗暴分离解剖等操作紧贴神 1．1对甲状腺及其周围神经血管等解剖不熟悉。缺 经时，过于粗暴，牵拉，神经游离过长，影响血供，造成 少良好的专业训练 神经的非炎症性水肿∞j。在神经附近操作时，不正 我国甲状腺疾病的外科治疗在不同地区及不同 确使用电凝或超声刀止血，导致神经热灼伤。未充分 医院由于分科历史等原因，收治学科不同，大多数仍 游离外侧被膜，未解剖神经，缝扎过深或缝线牵拉喉 由普外科医师施行。针对喉返神经损伤，国内有学者 返神经导致损伤。在甲状腺下极、喉返神经人喉处附 指出∞J，这种损伤多数是因为术者对喉返神经的解 近或背侧出血时盲目钳夹、电凝或缝扎止血，损伤喉 剖关系不太熟悉，并且认为“普通外科可以放弃颈部 返神经。 手术，集中精力搞好本专业。如果普通外科仍要做甲 1．2．3神经位置变异或发生移位甲状腺背侧结节 状腺手术，那么，按照专科发展原则，普通外科应该建 和气管食管沟内淋巴结明显肿大，使喉返神经位置外 立一个颈部外科专业，不可能鼓励每一位普外科医师 移、变浅，离开了气管食管沟，或出现喉不返神经、喉 都同时掌握腹部及颈部这2个不同区域的外科理论 返神经进入甲状腺或肿瘤内等。 和技术”。虽然这一观点有待商榷，但或多或少反映 1．2．4甲状腺手术切除范围大与喉返神经损伤有关 了甲状腺外科的现状，即专业化程度不够。 国外学者¨叫研究发现，双侧甲状腺次全切除、一侧叶 1．2术中操作不当 全切除加对侧次全切除及全甲状腺切除者永久性喉 1．2．1术中操作损伤喉返神经术者在处理甲状腺 返神经损伤率分别为0．8％、1．4％和2．3％。有学者 下极时，大块钳夹、结扎下极血管主干，不解剖分离喉 认为¨1|，甲状腺癌、甲状腺再手术和甲状腺全切除， 返神经，导致损伤，或不了解喉返神经的分支情况，误 喉返神经损伤机会增多。越来越多的学者主张甲状 伤主支。两侧喉返神经在返至喉的途中均跨越甲状 腺术中主动