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浅论医疗保险费用结算方式对医疗费用的影响 上海交通大学医学院附属新华医院杨炯 摘要：目前，医疗费用的结算大都采用总额控制下的按医疗服务项目付费的后付制。 带来的过度医疗．费用上涨．检查过多和乱收费问题明显化，成为一个不容忽视的社会问 题。如何通过改变付费方式来规范医疗保险基金的使用是中国医疗卫生体制改革所面临 的重要问题。本文力图对医疗保险结算方式对医疗费用产生的影响进行深入的分析和探 讨。为政府改变结算方式来规范医疗行为，提高管理运行效能，更好降低医疗费用提供了 理论依据。 关键字：医疗费用 医疗保险结算方式 Abstract=Thecostssettlementofthebasicmedicalinsuranceisthemost measures．At ofmedical are importantmanagement present，Settlementexpenses underthecontroloftheuseofmedicalservices the paidby post—paidsystem． Thishasresultedinexcessivehealth feesand care，risingcosts，inspection excessiveand asasocial thatcannotbe charges indiscriminate，andproblem to the to theuseofmedicalinsurance ignored．Howpaybychangingwayregulate fundisan issue．Medicalofthecurrentsettlementcarried important expenses out and ordertobuildthenew accounts in—depthanalysisdiscussion，in settling methodofmedicalinsurance system healthinsurancecostssettlement Keywords．．medicalexpenses 近年来我国医疗消费与卫生费用一直处于高速增长中，远高于其他发达国家的增长 水平。政府部门出台的一系列政策，从规范医疗行为，因病施治这个角度来控制医疗费用， 防止过度医疗、过度检查增加医疗费用。对医疗费用的控制提出了要求，在很大程度上促 进了医疗费用的控制，但是由于医疗保险结算方式存在的弊端，成为了医疗费用下降的 瓶颈。 一．目前医疗保险费用的结算方式 (一)医疗费用的医疗保险付费方式 目前，医疗保险费用的结算大都采用总额控制下的按医疗服务项目付费的后付制。 所谓按服务项目付费的后付制是指医院根据患者的病情采取相应的医疗措施，记录病 人接受服务的项目如诊断，治疗．化验．药品、手术、麻醉，护理等，诊疗过程结束后按服务 项目的收费标准进行费用结算，按服务项目结算是一种最传统、也是运用最广泛的一种 医疗费用结算方式，是后付制的传统形式。这种支付方式优点是，医方免除了担心患者 支付困难而降低服务质量，确保了患者的医疗服务供给和安心看病以及休养的需要， 因而也保证了医疗保障目的的实现。但是由于是后付制，极大的刺激了过度消费，对医疗 费用的控制产生了负面影响。… (--)保险基金的分担机制 目前，医疗保险基金普遍采用起付费后，医疗保险基金参保人和医疗保险经办机构 各自按一定比例共I_J负担费用，分担比例基本是住院参保人分担比例低，门诊参保人分 担比例高。部分地