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再论脑复苏 吴恒义 (广州军区广州总医院，广东广州510010) 心肺复苏对各大医院来说轻车熟路，技术娴熟，操作规范，成功率较高。但是完全心跳呼吸停止后的真 正意义上的脑复苏成功者为数不多，甚至于可以说寥寥无几。造就了为数不少的植物人状态或脑死亡状态 的病人，给医院、社会、单位、病人家庭造成巨大的甚至于难以承受的经济负担和精神压力。故很有必要就此 话题再行讨论。 植物人状态(简称PVS)就是人体受到某种伤害(中毒、创伤、休克、感染、缺氧、窒息、脏器衰竭等)后，引 起大脑皮层和相关部位细胞的难以逆转的损伤，造成了大脑处于失去记忆、没有思维和意识及语言对话的一 种状态。多数PVS病人在病程早期就死亡了，剩余的虽为数不多，但影响非常严重。造成植物人状态，除了 一部分是由于不能承受的毁损性损伤，或因复苏不力，持续低血压、休克时间太长，或大面积心梗缺血坏死， 造成广泛的脑细胞缺血缺氧性变性外，有相当一部分原因是由于复苏欠妥当人为因素造成的。如掌握气管 插管技术的人偏少，麻醉科医生得到复苏的电话通知后，乘电梯下楼道，路途耽搁过久；复苏不紧凑，迟缓拖 沓，延长了复苏时间；首诊处理不到位，口腔、气道呕吐物未清除，堵塞气道，加重缺氧；置管技术不熟练，屡 试不成功，影响效果；解剖关系不熟，插管误人食管；病人颈项短粗，舌后坠，声门窥视不清；严重感染的毒 素的广泛侵蚀；肺内、肺以外脏器的病变，直接影响到氧供，低氧血症始终不能纠正改善；因技术条件限制或 手术不及时不到位，持续的严重颅高压症不能及时得到缓解等。为什么颅外病变或者说全身性病变也会造 成脑细胞缺氧性损害呢?其原因有2： 降，继而出现脑细胞缺氧缺血。(2)当患有以上各种全身性疾病时，脑细胞因得不到合理的血供氧供而出现 全脑弥漫性细胞水肿，引起颅内压(ICP)上升，从而进一步导致CPP下降，脑组织的缺氧性损害进一步加重。 治疗策略脑复苏中4个不容忽视的环节 1必须确立“分秒必争、刻不容缓”抢救意识，争分夺秒地进行复苏，最大限度的缩短缺氧时间。在心肺脑 复苏中，心肺复苏是基础，脑复苏才是目标。因为只有脑皮质复苏才是真正意义上的复苏，才有价值。当前 心肺复苏并不太困难，但是脑复苏仍然是个世界性难题。因此CPCR时，必须确立4—6分钟这个生命时限， 迅速采取果断措施有效复苏。一切措施立足于早，主要思路立足于脑。所以一线医生必须熟悉咽喉部的解 剖关系，插管技术必须做到熟练、准确、轻巧，减少失误。必须杜绝那种置管技术不熟，屡屡失败，误时误事的 现象。确保电话畅通，相关人员能在最短时间到达复苏科室。坚决克服那种复苏不紧凑，动作迟缓拖沓，对 持续低血压休克状态，熟视无睹，习以为常的现象。为什么要如此强调争分夺秒进行复苏呢?这是因为大脑 皮层细胞是脑神经细胞中生成最晚的一类，对于缺氧缺血最不耐受。脑组织重量虽然仅占体重的2％，但血 供占心输出量的15％，氧耗占全身20％一25％。而且脑内能源贮存量很小，脑能量的95％靠有氧代谢提 供，只有2％一6％为无氧代谢来提供。有氧代谢时每克分子丙酮酸产生38克分子A11P，而无氧代谢每克分 子丙酮酸仅产生2克分子ATP，其它均为乳酸。所以脑神经细胞对缺氧极为敏感极不耐受，完全缺氧缺血4 。6分钟，脑皮层细胞就可发生不可逆转的水肿、变性、液化、坏死的病理性改变。并且死亡的神经细胞不可 能再生，也不可能由其它细胞衍变替代。即使用最先进的手段复苏，生存率仅10％一43％。这就要求复苏 时必须牢牢把握脑细胞坏死的时限。 下，PaCO，60mmHg以上，R300：／rain或10次／rain，就应该果断实施气管插管。若有下颌骨骨折或颌面 部严重损伤时，则应行气管切开术，同时人工通气。必要时可用球囊辅助呼吸，使用球囊人工呼吸是种很有 效的通气供氧方式，可随病人的呼吸频率同步调整，可据病人的体重、肺复张情况随时调节潮气量和压力。 必要时可暂给纯氧，务必确保脑组织的充分的氧供，这点不容置疑。这样多数组织细胞和器官均可获得最低 ·24· 水平的氧供给。另外，对脑复苏病人要适度过度通气，使PaCO：略低于正常值，保持脑血管呈轻度收缩状 态，有利于降低颅内压。 3合理调整血压，充分降低颅内压、提高脑灌注压，确保脑细胞有充足的氧供和血供。这是一项综合措施。 根据公式脑有效灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)一颅内压(ICP)。 CPP正常值70mm