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试论美国医疗改革的艰辛与成果 　　[摘 要]美国医疗改革是巴拉克?奥巴马时代的重要社会改革之一。这项改革是极其困难的，原因是，根据改革的要求，要通过征税的途径，政府从富有公民的腰包里掏出一部分钱，扩大穷人参加健康保险的人数。这样，改革遭到富人在国会之代表的抵制，就是不难理解的了。经过反复辩论，国会最终还是通过了有利于穷人参加健康保险的“法案”。不过，对改革者而言，欲要全面贯彻改革政策，仍然面临着严峻挑战。 　　[关键词]医疗改革；背景；内幕；影响；挑战 　　[中图分类号]R19 [文献标识码]A [文章编号]1672-2426（2014）08-0062-05 　　美国巴拉克?奥巴马2008年担任总统之后，进行了一系列改革，如财政、税收、高等教育政策以及医疗等，其中最困难的应属医疗改革了。医疗改革无论从背景、过程，还是从内容来观察都是相当困难。不过，它给人展示的价值和启示也是十分重要。 　　一、改革背景 　　改革启动的关键因素是民主党总统的当选；2006年民主党对国会的控制以及2008年多数的加强。在总统竞选期间，所有国会民主党的候选人实际上都认可了医疗改革的基本框架，而且政府中执行医疗政策的关键人物似乎也拥有同样的认识。然而，倘若民主党与共和党人在认识上存在着相当远的距离，那么，民主党总统的当选就是2010年出现戏剧性行动的先决条件了。 　　无论如何，就许多棘手的问题而论，其是与1993-1994年医疗改革明显的失败是不无关系的。比尔?克林顿医疗改革结局与当今巴拉克?奥巴马的经历为何如此不同？除了国会成分的明显变化之外，下述两个因素也是值得重视的：经济状况和利益集团之间的冲突。 　　从经济状况来看，其并不仅仅意味着20世纪末美国的医疗问题比20世纪初的更糟。 　　美国的政治事务从来就不是仅仅涉及解决被认识问题的。美国混杂体制的失败已出现过多次预兆，而且每次都严重跛行，但仍然维持关键的支持储备。的确，当21世纪初关于医疗的公共舆论看起来似乎与20世纪90年代初的类似时，其火焰熄灭了。就这两个时期而论，美国人对美国对医疗财政支持的核心表示了实质性的不满，但也有人对其自身的保险和给予的关怀表示了实质性的满意。在这两者之间，存在对政府扩大数量行动的强烈的多数人的支持。从关于医疗问题更大范围的调查来看，人们或许也被迫对改革表示认同。 　　无论如何，1993-1994与2009-2010年之间的关键差异是更大范围的经济气候。美国职业保险总的来讲是与工作和数额紧密匹配的，但被保险的最穷和年龄最大的公民对数额减少的担心仍在加剧。2010年的调查显示，一方面，美国人的多数对民主党改革法案严重关切，另一方面，多数人还说，“倘若什么也不做”，他们也会感到“愤怒”或“失望”的。这些民意测验还表明，国家面对严重经济问题的形势不是减少，而是加强了“医疗改革”的重要性。[1]这些发现与对比尔?克林顿医疗计划的辩论的结局形成了明显对比；当时，多数人声称，与其说他们希望国会通过一项法案，毋宁说希望它什么也不做。 　　利益集团来看，美国健康保险的最坏状况或许并非是无情指向改革的。然而，对关键的持股人而言，这要支出特别费用。请注意大型媒体“哈里和路易斯”最后一轮的轰动效应。哈里和路易斯广告公司是由反对比尔?克林顿的非政府组织美国健康保险联合会所操纵的。美国人虽然从未看见过，但它们是以CNN为基地而被操纵的。在比尔?克林顿时代，它们曾联合起来反对克林顿的医疗计划并显示出巨大的力量。 　　在变革的核心地带是不景气的财政现实：美国面对的是日益提高产品和服务价格的制药业。经济的下滑扩大了四分之一产业的恐慌，它们宽宏大量的保险业大幅度下降。拥有保险业的少数美国人认为，这一切不仅意味着保险补贴将更少，而且意味着医院、医生和药品公司为病人支付的将更少。更有甚者，在过去20年，所有制药业的头面人物都已成为政府税收的重要依赖者。例如，2003年共和党人支持的“医疗保险制度D节”已为药品公司和保险公司创造了慷慨的新的支付潮流。 　　美国健康保险计划组织无疑是改变其调门的最重要原因。在对联邦改革的辩护期间，健康保险计划组织从未以整个组织的名义参加过，但它猛烈地反对公众的选择并且悄悄地把数百万美元拨给美国商会。 　　使哈里和路易斯活跃的两个部门――医院和制药业甚至在训练舞台上表现得更加淋漓尽致。事实上，它们已购买了入场券。这两个产业在辩论的初期断绝了与总统巴拉克?奥巴马小组的密切交往；这种交往实际上是白宫坚决保护自身而不被国会在未来岁月中解开它们“秘密”的策略。这些协商使企业支持改革，以回报白宫的许诺：无论制药公司，还是医院都不应被要求缴纳超过中等水平的税额。 　　当这些交易更深层次的元素透露出来时，批评界开始怀疑，它们是否代表了产业界做出的牺牲或与巴拉克?