二度房室阻滞的新评述.pdfVIP

食管导联中可见心房起搏引起的P2波，表明同时起搏了心房与心室，因心室肌处于有效不应期中，P2波无法使心室 肌再次激动。随后诱发1次心室内折返引起的呈左柬支阻滞型的QRS波群，其ST段上出现1次旁路逆传性P一波， 并引起不完全性代偿间期。B为SlS2递减10ms(240ms)时，见S2波后呈右束支阻滞型的QRS波群消失，但是清 晰见到起搏引起的P2波，其后出现窄QRS波群以及经旁路逆传的P一波，代偿间期仍不完全。说明虽然心室肌进入 有效不应期后未激动，但是P2波却能下传引起心室激动。A、B图说明经食管起搏确实同时激动了心房与心室。 二度房室阻滞的新评述 吴祥蔡思宇胡海强 浙江大学医学院附属第二医院心内科(310009) 30多年来，虽然心电生理研究不断进展，但是对二度房室阻滞的研究还不甚深入。文献中对二 度房室阻滞有各种不同的定义，尤其是MobitzII型阻滞。因此，在临床心电检测中，心电图评估二 度房室阻滞的准确性低于其他心律失常，对二度房室阻滞的误诊也是最多的(表1)。本文旨在对二 度房室阻滞的诊断误区进行新的评述。 表1 二度房室阻滞的诊断误l又： 心电图诊断误区 临床诊断误区 1、房性早搏未下传误判为房室阻滞。 l、运动训练有素引起的生理性I型房室阻滞。 2、变异性I型阻滞，由于忽视了PR间期微小2、生理性睡眠迷走神经张力增高引起I型房室 递增误判为窄QRS波的II型房室阻滞。 阻滞。 3、不典型I型房室阻滞误判为II型房室阻滞。3、电生理检查时，心房起搏频率骤增引起的功 4、未注意阻滞后第1个心搏PR间期缩短表现， 能性房室结后阻滞。 误判为II型房室阻滞。 4、忽视Lyme病、电解质紊乱、下壁心肌梗死 5、隐匿性早搏引起的假性房室阻滞(如表现 及睡眠呼吸暂停所致的可逆性房宝阻滞。 PR间期意外延长、I型合并lI型房室阻滞、5、忽视如呕吐、呃逆、咳嗽等引起的迷走神经 隐匿性早搏逆行传导所致的弧立性逆行P一 反射性房室阻滞。 波)。 6、忽视窄QRS波I型房室阻滞与临床症状联 6、错误认为所有I型房室阻滞均为房室结阻 系。 滞。 7、错误认为同一份心电图或Holter记录不会同 时出现I型和II型房室阻滞。 历史回顾 式并可重复：(2)在一次心搏停顿后，心室搏动间期逐渐缩短；(3)最长的心室搏动间期短于最短的心 室搏动间期的两倍：(4)停顿后的房室传导最佳；(5)无早搏依据。此类传导现象被称为文氏周期，并 成为医学界最著名的人名命名之一。随后，他和Hay同时发现了房室阻滞的第二种类型，即心室漏 化特征，将二度房室阻滞中的第一型和第二型分别命名为莫氏I型和莫氏II型，莫氏I型即文氏现 象。莫氏1I型阻滞的定义是：偶发的单个或多个P波阻滞，阻滞前后的PR间期没有变化，同时将2：1、 3：1等无PR间期改变的传导阻滞亦归于莫氏lI型阻滞。 均有一个P波，但个别P波后有QRS波脱落，脱落前PR间期(正常或延长)恒定，PR间期变化 仅限于脱落后的第一个心搏，该PR间期可能短于其他恒定的PR间期，但具体缩短时间没有明确定 义，直到1972年Langendorf等人指出PR问期缩短应该20ms。 二、当代定义 I型与II型房室阻滞是根据PR间期变化的心电图特征区分的，与发生阻滞的解剖部位不存在 固定关系。 二度I型阻滞 1978年WHO／ACC对二度I型房室阻滞的定义为：在至少有2个P波连续下传的前提下，单个 P波下传受阻(如3：2房室阻滞)，阻滞发生前后的PR间期不恒定，阻滞发生后首搏的PR间期常常 缩短。窦性心率变化对I型阻滞的诊断影响不大。鉴于目前不典型I型阻滞更常见，Friedman提出 不能把I型阻滞等同于经典的文氏现象。与传统文氏现象中PR间期逐渐延长不同，PR间期不恒定 对不典型I型阻滞的诊断非常重要。但有时P波下传受阻前的几个心搏，PR间期也可无明显变化(图 1)。1978年WHO定义强调大多数I型阻滞具有不典型心电图表现。如果PR间期的延长非常微小，