支气管肺泡灌洗、操作技术及评分标准.docVIP

支气管肺泡灌洗 　　支气管肺泡灌洗（BAL）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（BALF）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。依灌洗范围和应用的不同，将BAL方法分为两种：全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。 　　（一）全肺灌洗?用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。 　　以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下Carlen双腔管，吸纯氧10~15min 后，以150cm H2O压力，滴入37 ℃ 灭菌生理盐水500~1000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过200ml .灌洗应反复进行，直至洗出液完全清亮，总量一般在3~10L ，个别可高达18L .先灌洗一侧，隔2~3 天再灌另一侧。全肺灌洗技术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可选择小液量选择性肺叶灌洗，每次50~100ml ，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总量200 ~ 2000ml，隔3~7 天一次，两肺交替进行。 　　肺泡蛋白沉着症在采用BAL 治疗前，仅有1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达32 .4 % ；采用灌洗治疗，约3 / 4 患者症状可获缓解，有效者于灌洗后1~2 天，症状即见改善，胸部X 线表现的改善则较慢，一般需数日~数周。严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（250ml）灌洗，效果良好，操作并发症和死亡率很低，据24521 例的统计，分别为0 .08 ％和0 .01 ％。全肺灌洗治疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之I~III期硅沉粉病70 余例次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除SiO2，典型病例肺通气功能、P（A-a）O2均有明显好转，虽然对已经发生的纤维化改变不能逆转，但对阻止病变继续进展，改善患者长期顶后，肯定会有好处。 　　（二） 肺段灌洗?主要用于弥漫性间质性肺炎-肺纤维化、石棉沉着病、结节病、弥漫性肺泡癌和卡氏肺囊虫肺炎的诊断和疗效的判定，探讨弥漫性肺间质纤维化的发病机制。当支气管肺感染严重，尤其是支气管结构异常，如支气管扩张症、肺囊肿、变性纤维化等症继发感染时，引流不畅、周身用药难以奏效，可通过BAL 反复灌洗、注药进行治疗。 　　1 .术前准备用药和麻醉同纤支镜检。 　　2 .在常规纤支镜检查气道后，于活检和刷检前进行BAL .弥漫性间质性肺疾病常选右肺中叶或左肺舌叶支气管，局限性病变则在相应支气管肺段进行BAL.嵌入后，经纤支镜活检孔注入2 ％利多卡因，做灌洗肺段的局部麻醉，从活检孔快速注入37 ℃ 灭菌生理盐水l00ml 后，在6 .7 ~ 13 . 3kPa（80 ~100mmHg ）负压下吸引回收液送检。要求回收液＞40 % ，其中红细胞＜10 ％、上皮细胞＜3 % ，认为是合格标本。3 .回收液成分 　　（ l ）细胞成分：正常人细胞总数（5 ~10 ）×106/ml，分类为：肺泡巨噬细胞（AM） 0 .85 、淋巴细胞＜0 .12 、中性粒细胞＜0 .02 、嗜酸性粒细胞＜0 .01 ；淋巴细胞中T 细胞约占2 / 3 ， T 细胞亚群中CD4／CD8（辅助／抑制） 1 .7 .健康吸烟者，其细胞总数、巨噬细胞和中性粒细胞均明显增高，淋巴细胞与非吸烟者之间无明显差别，但CD8明显增高，CD4/ CD8显著降低。 　　（ 2 ）液性成分：有白蛋白、球蛋白（IgG、IgM 、IgA 、IgE 、a2-巨球蛋白）、补体、癌胚抗原（CEA）、纤维连结蛋白（FN）、III型前胶原（PC-III）、透明质酸（HA）酶学（a-抗胰蛋白酶、胶原酶、弹性蛋白酶、血管紧张素转换酶）和细胞因子（白介素IL-1、IL-6 、肿瘤坏死因子TNFa、中性较细胞趋化因子NCF、转化生长因子TGFp、成纤维细胞生长因子FGFs ）等。 　　（ 3 ）异常改变的临床意义 　　l ）弥漫性间质性肺疾病中特发性肺间质纤维化、外源性过敏性肺泡炎和结节病、结缔组织病伴肺纤维化时，细胞总数均增高，细胞分类与T 细胞亚群比例三种疾病各有特点。 　　一般将中性粒细胞≥10 ％、T 淋巴细胞≥28 % ，称为高密度肺泡炎，如特发性肺间质纤维化时的肺泡病变；中性粒细胞＜10％、T 淋巴细胞＜28 % ，称为低密度肺泡炎，如结节病时的肺泡病变。 　　液性成分的检查，如表所示亦有一定鉴别意义。其他一些成分如外源性过敏性肺泡炎BALF 中特殊沉淀抗体检查，对诊断与病因的确定均有重要价值。众所周知，血清血管紧张素转