医院护理文书质量管理讨论.pdfVIP

维普资讯 医学创新研究 2008年3月 第5卷 第8期 MEDICINEINNOVATIONRESEARCH 护 理 园 地 医院护理文书质量管理讨论 白文 北屯农十师医院内二科 (新疆 北屯836000) 【中图分类号】R473 【文献标识码】c 【文章编号】1671—7821(2008)08—0107一O1 【摘要】 护理临床工作中的文书质量是护理工作的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录和各科室的护理交班本。我们 对在收集整理中的护理质控 问题进行了详细的统计分析。护理文书是护理工作者对患者施行一系列护理活动的真实体现。根据护理 文书质控检查登记，发现有些护理人员在护理工作 中按照个人意愿调整修改了护理记录，导致了护理文书不同程度的逻辑错误和失 真。护理文书的记载与病历记录的医嘱步调一致 。医院护理部是护理工作的总领 ，做为护理工作人 员的上级领导，护理部的工作和领 导职能应当与临床护理工作紧密相连。充分了解护理工作人 员的思想动态、工作操作 能力和科室整体护理水平。对护理工作中存在 的 问题 进行积极 整改 。 【关键词】医院护理文书 质量管理讨论 随着社会进步、人文发展、民众法律意识的增强 ，人们对医院 出、拒绝治疗 ，护理文书中没有详细记泉。一旦病人发生意外，牵 医疗护理质量的要求 日渐提高。护理临床T作中的文书质量是 扯医疗纠纷，病人家属要求取证时，医方将无法证明已实施的医 护理ⅢT作的重要组成部分，它不仅是护理 r作的真实写照，同时 疗护理行为，会使医方处于举证责任不利之地。 也是护理人员服务态度、服务质量和护理水平的记录。为了加强 3．3 护理工作者的专业知识和岗位责任心低差 目前我们的临 我院护理文书的质量管理，我们针对医院信息科护理质量监控员 床护理T作者都是受过专业知识培训和 巾、高等教育的。有着 良 提供的出院病历检查登记记录，对我院的护理文书质量进行了认 好的护理专业基础知识和专业理论水平。但是如果护理人员长 真统计分析，现将统计检查 巾发现的问题 ，提 的整改措施，相应 期不认真学习专业护理知识技能和严格规范的操作程序，在思想 的管理对策总结报告如下。 放松护理T作的责任心 ，对病人不负责任，对1：作不认真仔细， 1 资料与方法 一 直依赖于科室领导 、护理长、其他同志，缺乏法律意识，在一1作 2007年 1月～2007年 12月，笔者对我院信息科护理质量监 和护理文书的书写中粗枝大叶，没有敬业精神。就会束缚禁固自 控员提供的全年3600份 院病历护理文书检查 记中，查阅到 己护理T作前进的脚步 ，同时影响 自身在护理_r作中的观察力、 我院护理文书质控一【作 内容是 ：体温单、医嘱单 、护理记录和各科 分析力和对待事物的判断力。 室的护理交班本。我们对在收集整理 中的护理质控 问题进行了 4 管理对策 详细的统计分析。 4．1 加强医院护理部和科室护士长的监督职能 医院护理部是 2 结果 护理T作的总领。作为护理T作人员的上级领导，护理部的一T作 2．1 医嘱单与护理记录中存在的问题 在 3600份 院病历检 和领导职能应当与临床护理T作紧密相连。对医院各科室的护理 查中，发现医嘱单 、护理记录单 、存在 问题有 219份病历，其q1数 T作，除了查房、巡视、检查、审阅资料外，还应当在重点、难点科室 字涂改和代签名的真实缺陷76份；护理措施和效果记录不准确、 蹲点、驻守。充分了解护理1作人员的思想动态、工作操作能力和 不连续 12份；护理文书有涂改57份。 科室