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走基层看医改 CHINESEHEALTH “ … 县域卫生服务一体化须注意几个问题 ■ 文 ／清华大学教授 刘庭芳 近，国务院下发 《关于县级 高的城 市地 区，导致 医疗资源配置的 民医院为龙 头成 立县域 医疗机 构集 取 麦薹娄薹城 乡二元化 问题愈发严重。80％的医 团，将 中医院和妇幼保健 院作为集 团 疗资源配置在城市，优质医疗资源配 的分院，或延伸扩展到乡镇 (街道 )一 合本地 实际制订改革试点实施方案 ， 置集中，而仅有20％的医疗资源分布 级 ，将社 区卫生服务 中心和 乡镇卫生 为2015年实现县级 医院阶段性改革 目 在农村 ，而且 医疗资源质量低下。在 院作为集 团分院。集团内部各个分 院 标打下基础。早在2009年3月 《中共中 农村地 区，大量卫生资源集 中在县级 之 间独立核算 、自负盈亏 ，法人 身份 央、国务院关于深化 医药卫生体制 改 医疗卫生机构 ，而 乡、村级卫生机构 不变。如果县域龙头医院的服务能力 革的意见》就提 出，要 “大力发展农村 资源匮乏，卫生资源整体配置公平性 和管理能力较强，则有足够能力扶持 医疗卫生服务体系。进一步健全 以县 和可及性较差 。 相 对较弱 的医疗机构，这样运行 困难 级 医院为龙头、乡镇 卫生院和村卫 生 乡村一体化政 策的 出台，是合理 的医院和 乡镇卫 生院 (社 区卫生服务 室为基础的农村 医疗卫生服务 网络。” 配置农村卫生资源的必然选择 ，是在 中心)的业务收入和服务能力将得到 该政策的出台有其深刻的历史根源和 农村社会背景发生诸 多变化 的情况 提高。这一模 式令人担忧 的是可能会 现实背景。新中国成立以来，我们通过 下，对 “三级 网”的有效补充和完善 ， 形成县域 内医疗行业的垄断。 建设县 乡村三级 医疗预 防保健 网，以 是 “三级 网”在新形势下在功能和结 直接进行合并 ：在县域资源整合 较少投入解决大多数城 乡人 民的健康 构上的一种适应性调整 。从 20世纪80 中，县人 民医院和县 中医院作为政府 问题 ，取得 了明显的社会效益和经济 年代 ，我 国便开始积极探索县乡村一 办的两大医疗 实体 ，在整合过程 中可 效益。但是，我国卫生事业发展仍然面 体化，其 中安徽凤 阳县、海南省保亭 以直接进行合并。这样进行资源整合 临严峻挑战，医疗资源的横 向分布呈 黎族苗族 自治县 、山东宁阳县 、湖 南 的前提在于特定的医疗资源配置的需 现城 乡 “二元化”和明显的 “二八”现象。 邵阳县 、辽 宁昌图县 、重庆市丰都县、 要 以及强有 力的行政干预。医院合二 山西孝义市(县级市 )、山西省万荣 为一以后 ，可以实现 医院优 势资源的 乡村一体化是合理配置农村 县等的经验 比较典型。通过对这些县 互补 ，并产生规模效应 ，提高竞争力。 卫生资源 的必然选择 (县级市)的探索经验进行总结，县域 但这一做法政策上依然存在壁垒，因 卫生一体化模 式可 以分为县域层 面医 为国家要求一个区县必须要有一所 中 由于历史原因，我 国在社会发展 疗资源整合 、县 乡医疗机构纵 向业务 医院，因此 即使合并 以后 ，该 医院依 过程 中形成 了城 乡二元经济结构和社 合作 、乡村一体化管理三类。 然需要将 中医院的财务独立核算 ，并 会结构 ，这种二元结构在医疗资源配 要保 留中医院的名