血浆置换联合灌流治疗肝性脊髓病探讨.pdfVIP

罐静脉端朝上，尽量排出循环中气体，最后快速冲洗(200ml／min)，以冲掉小的碳粒。血液通道采用临时 监护 (1)密切观察患者的血压、脉搏。灌流开始时由于血液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳，可 引起血压下降，若存在血流量不足或中毒较重使外周血管扩张，行血浆灌流可引起血压下降，应补足血容 量或用升压药将血压维持正常后再行灌流。(2)注意观察是否有血容量不足和灌流器凝血。(3)警惕有无空 气栓塞。(4)观察患者有无寒战、发热和胸闷、呼吸困难，警惕有碳粒栓塞的可能。(5)注意观察患者穿刺 部位，有无血肿、外渗，有则及时处理，以保证HP的顺利进行。 2结果 2例病人给予原发病治疗、清洁肠道、限制蛋白质摄入量、应用谷氨酸、精氨酸、Y一氨基丁酸、丝氨酸 等中和血氨，使用左旋多巴治疗消除假介质的干扰等传统的治疗，病人的精神状态、食欲、体力包括肝功能 等均有一定程度的好转，但不太明显；加用血浆置换并联合血浆灌流后，病人的精神状态，食欲、体力好 转明显；一例病人治疗后第二天下肢肌力明显增强，原来不能站立，治疗后第二天可以在他人的搀扶下或 双手扶墙行走一段距离；另一例病人在进行了两次血浆置换联合灌流吸附治疗后，精神状态、食欲、体力较 单纯的药物治疗有了明显的好转。 3讨论 肝性脊髓病是肝病患者发生的一种缓慢进展的脊髓后索与侧索联合病变综合征。其发病机制尚未阐 明，可能与蛋白质代谢、血氨增高及营养吸收不良、B族维生素缺乏及体内毒性代谢产物的积存等多种因 素的综合作用有关。本病发病缓慢，进行性加重，为脊髓锥体束的脱髓鞘改变，而脊髓侧索的病变最为明 显，常伴有血氨增高，可能系血氨等有毒物质损害了脊髓锥体束，引起了脱髓鞘改变。本病临床特点如下： (1)肝病是其基础病，故有肝病相应的病史、症状和体征。常见的肝病是各种类型的肝硬化，门腔静脉 吻合术或门脉与肝脏的循环严重障碍时；(2)多在门腔静脉吻合术或自然形成门体静脉吻合2年左右发病， 对蛋白饮食不能耐受：(3)有脊髓后索和侧索受损的症状和体征。以双下肢无力、走路不稳开始，逐渐下 肢呈痉挛性瘫痪，最后被迫卧床，神经系统检查示双下肢肌力减退，为3～4级，完全性截瘫则少见，肌 张力高，腱反射亢进，常有踝阵挛，有锥体束征，音叉震动和关节位置觉减退，无明显的病损感觉平面， 无括约肌障碍及肌肉萎缩：(4)脑脊液正常，血氨增高：(5)可与肝性脑病并存。临床工作中以治疗原 发病为主。消除产生高血氨等的诱发因素；以限制蛋白质摄入量、保持肠道通畅、应用抑制肠道菌生长的 抗生素等措施减少氨的吸收；使用谷氨酸、精氨酸、Y一氨基丁酸、丝氨酸等中和血氨；使用左旋多巴治 疗以消除假介质的干扰。还有的用换血疗法、体外异体肝灌注与交叉循环疗法等。但疗效均不够理想， 特别对于急重症病人更暴露了它的不足之处， 血液灌流是血液净化学的一个重要组成部分，自从60年代中Yatzidis应用未经包膜处理的活性炭对 药物中毒进行血液灌流后，由于包膜材料的采用和改进，以及各种特异树脂的研制成功，血液灌流技术在 临床得到了广泛的应用。 基本原理：血液灌流就是使病人的动肪血液流经体外一内含特制活性炭 (activated 的血液再经导管返回体内。影响这种治疗的核心部分就是吸附材料。最常用的吸附材料是活性炭和树脂。 临床常用于(1)药物毒物中毒(2)、血液灌流吸附药物和毒物。(3)尿毒症：血液灌流可有效清除尿毒 症血液中的尿酸以及酚、吲哚、肽类及多种分子物质，并对一些与中分子毒物有关的症状，如尿毒症周围 神经炎，尿毒症性心包炎等起到治疗作用。(4)肝昏迷：肝昏迷主要与高血氨、假神经介质、芳香族氨基 酸增高以及支链氨基酸／芳香族氨基酸比例失衡等因素有关，有人报道使用活性炭进行血液灌流治疗肝昏 迷而提高了病人的存活期。 (5)败血症。(6)高脂血症。(7)系统性红斑狼疮。(8)其他：如牛皮癣、溃 疡性结肠炎、胰腺炎、甲状腺危象等。肝性脊髓病人由于肝功能低下，解毒能力差，因手术或自发性门一 腔循环分流形成部分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环，血液中含有大量的氨、酚、吲哚、肽类等代谢 废物，毒物造成机体组织器官及中枢神经系统的损害，传统的药物治疗在这方面有很大的局限性，血浆置 换联合灌流吸附能快速、有效地清楚上述废物、毒物，改善病人的内环境，从而起到较好的治疗作用，通过 一503— 对上述2例病人治疗效果的观察也很好的说明了这一点。由于观察的病人数量很少不能说明根本问题，希 望广大同道进一步观察，以期在血液净化方