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浅谈电子病历在我院的应用研究 宓丹 肖燕 湖北省孝感市中心医院 ，432000 ，湖北孝感 【摘要】电子病历是数字化医院建设的核心，由于医院规模的扩大，无论是临 床技术人员还是管理人员都比较紧缺，工作的繁重导致了病历质量的欠缺和管理 的困难，严重地影响了医疗质量，本文描述了孝感市中心医院信息系统的建设背 景，分析了医院当前信息系统建设的状况，该院重心从经济管理转向临床管理， 以及随着信息技术的发展，人们技术观念的更新，信息管理系统的应用也发生了 较大的变化，而现在的信息管理系统存在着诸多的问题，已不适应当前医疗事业 的发展，结合当前信息化建设的情况提出建立以电子病历为核心的临床信息系 统。本着医疗安全这一主题，为了减轻临床医务人员的工作负担，加大医生在病 人管理和诊治的精力投入，也为了规范医院的病历管理和医疗质量控制，建立电 子病历系统是非常必要的，这也是医院信息系统发展的主要方向，是三甲医院建 设的重要组成部分。 【关键词】电子病历；医院；信息管理系统 1 电子病历的概念 电子病历是指计算机化的病历，是利用计算机系统记录、存储、传输、整合 病人有关健康或诊疗状况的电子信息载体，它的内容包括纸质病历的所有信息。 主要包括临床资料、检验检查数据、医学影像资料等内容，是临床医生对病人进 行疾病诊断并实施治疗的基石。 电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它并不只是纸质 病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、图像等有关病人的多媒 体信息综合处理，除信息共享、使用方便外，它具有多媒体、网络通信、决策支 持等优于纸质病历的功能，因此在全国各大医院得到了推广和应用。[1] 2 我院临床信息系统现状及存在问题 我院现有病床数 824 张，年出院病人近 30000 多人次，2010 年门诊量达 48 万人次，是一所集医、教、研为一体的三级甲等医院。我院从1999 开始建立 H IS 系统，现有的H IS 是一套两层结构的系统，系统功能比较简单，覆盖层面 低，主要是在门诊、住院、药品领域已经初步建立起了以经济管理为核心的业务 系统，包括门诊挂号系统、门诊收费系统、病房管理系统、住院配发药系统、药 库管理系统等，在放射科、核医学科等各自初步建立起小型局域网络信息系统。 10 年来，HIS 系统为医院的发展作出了一定的贡献，为医院创造了一定的 效益，也为医院的信息化建设迈出了重要的一步但是，随着信息技术的不断发展 和医院业务的拓展，目前我院的信息化建设已明显不能满足临床医疗服务发展的 要求，HIS 系统存在的问题也逐渐尖锐化，以电子病历为核心的临床信息系统尚 未建立，医护人员在病历书写上耗费大量时间和精力，且有许多工作都是简单重 复性操作，造成医院“三长一短’现象较严重，不能很好地规范医疗行为、监控医 疗质量的管理，现有的信息系统已无法满足各部门互联互通、资源共享的需求。 3 电子病历的优点 3.1 病历存储更简易 纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时 还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。 电子病历有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用 空间小，保存容量大，能永久保存。 3.2 电子病历成本低 电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的 费用和医院的开支，更是由于使用的便捷性和资料的共享性，使得医护人员节省 了大量的时间，由此大大降低了医疗服务的人力成本。 3.3 电子病历有助于医学研究、交流及统计，检索使用更方便 患者到病案室查 询病历资料，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人 的住院号，然后到病案库拿出病历进行翻阅，特别是医务工作者做课题研究要查 询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大。然而现在，电子化病历对所有 的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗 信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同 时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。 3.4 辅助临床诊断治疗 通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可 以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时 电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能 够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临 床水平。 3.5 电子病历减轻书写强