上海推进电子病历应用探索和体会.pdfVIP

中国电子病历与数字化医院应用技术发展研讨会暨展览会 ofElectronicMedical and CbtnuaSeminarandElhiblllon RecordDigital Development HospitalkppHcatlenTechnology 上海推进电子病历应用的探索和体会 摘要：本文作者通过各自不同的岗位角色在组织、实施、推进电子病历应用试点过 程中的亲身体会，从对电子病历的认识、组织实施的指导思想、应用试点过程、技术特点、 实际应用效果及具体感受和体会六个方面叙述了上海在开展电子病历方面所做的尝试，希 望会有助于我国电子病历的健康发展。 关键词：临床信息化电子病历质量控制 一、电子病历 电子病历是以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的 各类原始记录，它包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记录等20多种病历文 书；各种医嘱；检查与检验结果等。它涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等以多种 电子介质为载体的临床资料。电子病历形成与医院的信息化基础有着直接关系，一份完整 的电子病历的生成依赖医院信息系统的各个业务予系统的有机整合，它才能全面实现病人 信息的采集、加工、存储、传输、利用，实现电子病历首先就要实现医疗过程计算机化。 而“医生工作站”作为电子病历应用的前端工作站，它既是电子病历的主要提供者，也是 电子病历的主要使用者，所以建立功能全面、符合临床诊疗工作流程、支持医生开展医疗 业务的“医生工作站”是成功开展电子病历应用的基础和前提。 电子病历的应用其实质是促使整个医院实现以病人为中心、以医疗为中心的医疗过程 计算机信息化管理，全面提升医院医、教、研、管水平。 二、指导思想 电子病历的发展一定是个循序渐进的过程，是医疗业务流程优化和再造的过程。我们 开始就以创建具有全面医疗业务处理、医疗隐患提示和警示、医疗质量控制功能的临床医 进行临床诊疗的同时完成“电子病历”的生成和利用，在有效地提高医疗质量和工作效率 的同时，实现传统医疗质量控制方法和监管模式的变革，使医疗质量从原来的“终末管理” 转变为“环节控制”，甚至实现“智能化、实时的、全过程”控制。 182 中国电子病历与数宇化医院应用技术发展研讨会暨展览会 SemlHrandExblbiflo|●fgiectronicMedical China Record^DigitalHospitalApplicationTecknologyandDevelopment 医院信息化的多年发展，使上海各医院均已建立了大小不一、程度各异的以“收费为 中心”的HIS，投入不小；各医院现有系统经过长期运行，积累了大量数据；如果全部推翻 原有系统来重掰实现以“医疗为中心”的系统建设，将会导致医院现有资源的大量浪费， 显然不可行。因此，如何在原有基础上进一步改造，实现医院信息管理系统由“以财务费 用管理信息为中心”向“以医疗为主线，以病人为中心”转变的战略目标，是保证电子病 历应用顺利发展的关键。 对此我们确定了上海开展电子病历应用探索的基本思路： 1．在提高医疗质量、保障医疗安全、维护电子病史合法性、保护病人隐私的前提下， 促迸电子病历稳妥发展； 2．盘活存量，最大限度保护医院原有HIS资源； 3．统一制定标准，规范系统功能和模块接口，实现系统互连互通、信息共享； 4．鼓励开发专业化软件，缩短实施周期。 三、试点过程 1．初期： 上海市卫生局从2000年起将电子病历的开发研究和应用探索纳入统一管理轨道，组织 医疗机构和专业软件公司对电子病历应用软件的开发立项研究。在卫生局相关职能部门的 支持和指导下，完成了住院部《计算机辅助电子病历与医疗质量控制系统》的开发，创建 了由庞大医学知识库支持的、具有“结构化电子病历生成”、“计算机辅助诊疗”、“医疗 质量控制”、“医疗信息分析处理”等功能的早期《医生工作站》软件，并解决了“医生工 作站”与HIS的接口关键技术，通过接口实现了