转移性肺癌诊断与治疗.pdfVIP

韩俊庆转移性肺癌的诊断与治疗 转移性肺癌的诊断与治疗 山东省立医院肿瘤中心 韩俊庆 转移性肺癌系指任何部位的恶性肿瘤通过各种方式转移至肺部的肿瘤，是肿瘤的晚期表现，临 床上极为常见。随着恶性肿瘤的早期发现、早期诊断、早期治疗以及综合治疗方法的开展，肿瘤患 者生存期的不断延长，转移性肺肿瘤的发生率呈增长趋势。 肺有肺动脉和支气管动脉双重分布，全身血液都要流经肺循环；肺循环是低压系统，血液流速 较慢；肺部的凝血一纤溶活性较高。所有这些因素使得各部位包括肺的肿瘤细胞容易在肺部停留、 生长和繁殖。所以肺是肿瘤转移的好发部位，是恶性肿瘤转移的常见”靶”器官。约有30％的恶性 肿瘤患者在其疾病过程中易发生肺转移。约有15％的恶性肿瘤患者其肺部是唯一的转移部位。 肺转移的原发性肿瘤中以来源于上皮的癌症居多，可占80％～85％，而肉瘤占15％--20％。尸检 中发现恶性肿瘤肺转移的发生率可高达40％--50％。 不同恶性肿瘤的转移倾向性不同，转移至肺的发生率也有明显差异，见表1。原发肿瘤依次为 甲状腺癌、乳腺癌、骨肉瘤、肾癌、前列腺癌、肝癌等。骨肉瘤和软骨肉瘤如发生转移，肺部则是早期 的唯一部位。儿童肿瘤如肾母细胞瘤和尤文氏瘤等，常在治疗后发生肺转移。肺转移的发生率与 原发肿瘤的生物学特性和机体的免疫状态有关。 表1肺转移癌的发生率(％) 1 转移途径 转移性肺肿瘤的转移途径包括血行性、淋巴性、气道种植、直接浸润四种不同情况，这几种不同 的转移途径可单独发生，也可同时发生。转移途径与原发肿瘤的生物学特性、饵剖学部位密切相 关。 1．1血行性肺转移 各脏器肿瘤的肺转移首先为血行转移。肺是大循环系统的“第一过滤器”，是全身血液汇入上 下腔静脉后必须流经的脏器，其丰富的毛细血管形成很好的滤器，能防止肿瘤细胞的通过。因此， 通常认为肺是转移性肿瘤最多发生且最易被发现的部位。 血行转移的途径是经体静脉及右心循环到肺；或经门静脉，通过下腔静脉而进人体循环到肺， 或从淋巴道进入胸导管，转入锁骨下或颈静脉，再循血道入肺；或直接侵犯静脉，经左心循环到支气 全国肺癌诊断及综合治疗进展学习班暨山东省首届肺癌大会论文汇编 管动脉而入肺内。原发肿瘤以腔静脉和肺静脉系统引流的各脏器的肿瘤多见，转移多在短期内发 生，进展较快。而门脉系统引流的脏器如胃、胆囊、胰腺的肿瘤，由于肝脏的扣留作用，首先发生肺 部转移者相对较少。 结肠和直肠属门脉系统引流，但由于直肠静脉丛的侧支循环，肿瘤首先转移到肺脏者也相当多 见。血行性肺部转移性肿瘤主要先进入静脉系统造成转移，因此，Waltner等人将血行性转移的途 径分为四种类型：第1型为肺静脉型，发生于肺部的恶性肿瘤。第Ⅱ型为肝静脉型，发生于肝脏的 恶性肿瘤。第Ⅲ型为体静脉型，发生于肝脏和门脉系统以外的，由体静脉引流的身体各部位的肿 瘤。第Ⅳ型为门静脉型，发生于门脉系统各脏器的肿瘤。 1．2淋巴性肺转移 常见于盆腔、腹腔的恶性肿瘤，是通过淋巴道向肺内转移较常见的途径。肿瘤经腹膜后淋巴道 转移至纵隔淋巴结，造成纵隔或肺门部的淋巴道阻塞或扩张，再返流进入肺内淋巴管而形成转移 灶。乳腺癌亦可经淋巴道转移至肺部，在极少数情况下，淋巴道内的瘤栓可停留在大支气管粘膜下 的淋巴管内，生长后类似于支气管原发性肿瘤。 1．3气道种植性肺转移 多见于支气管肿瘤。肿瘤由原发部位的一个区域经支气管树的管腔向同侧或对侧肺部种植， 从而形成转移灶。 1．4直接浸润性肺转移 邻近肺部的恶性肿瘤可直接浸润、扩张至肺部，如胸壁、胸膜、纵隔或膈下的恶性肿瘤、食管癌、 恶性淋巴瘤、肝癌、胸腺癌、乳腺癌等，但这种转移方式较少见。 肿瘤在肺内的生长方式与原发性肺癌不同，一般生长在肺组织内，即主要为肺实质的转移。转 移灶可以在肺泡以外增殖而挤压肺泡壁，也可以在肺泡内增殖，还可主要在血管及支气管周围，即 间质浸润性增殖。此外，少数患者可发生气管和支气管内转移。至于肿瘤微栓塞，多在尸检中发 现，这种转移形式多见于乳腺癌。 2 临床表现 转移性肺癌多无特异性临床表现，约2／3的病例无任何症状，X线检查发现转移灶时出现症状 者仍不到半数。1／3病例出现不典型症状如咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛及气短，后期可有低热、呼 吸困难及消瘦等，与原发性肺癌症状相似，部分病例并发