失效模式在静脉安全用药的应用研究.pdfVIP

齐齐哈尔医学院学报2012年第 3卷箜8翅 失效模式在静脉安全用药的应用研究 戴彩云 吴玉明 宋玉梅 【摘要】 目的 探讨失效模式与效应分析 (FMEA)在静脉安全用药的应用效果。方法 应用失效 模式与效应分析对静脉输液进行风险评估 ，针对可能 的问题制定相应 的改进措施 。结果 通过实施 FMEA分析和改进后，各高风险事件的发生率显著低于实施前 (P0．05)。结论 通过应用失效模式 与效应分析可降低患者在静脉输液 中的风险，值得临床推广。 【关键词】 失效模式与效应分析 静脉输液 安全用药 Applicationresearchoffailuremodeandeffectanalysisinvenoustransfusion DA ICai— yun，etn ． (TheAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang，Guangdong524001，theP．R．Chi— na．) [Abstract] Objective Toexploretheapplication effectsoffailuremodeand effectanalysis (FMEA)inintravenousdrugsafety．Methods Failuremodeandeffectanalysiswereusedforevaluating theriskofvenoustransfusionandtheimprovementmeasureswereformulated．Results Afteranalyzed byfailuremodeandeffectanalysis，theincidenceofhigh— riskeventsweresignificantlylowerthanbe— fore(P 0．05)．Conclusions Thefailuremodeandeffectanalysiscanreducetherisksinvenoustrans— fusion．Itisworthforgeneralization． [Keywords] Failuremodeandeffectanalysis Venoustransfusion Pharmacysafety 静脉给药是临床 中对住院患者进行治疗时主要的用药途 1．2 方 法 径之一 。据统计资料显示_1]，静脉给药在所有用药途径 中占 护士共 11人的小组 ，由病 区护士长组织对成员进行 FMEA 有很大 比例 ，可达总给药途径数 的4O ～50 左右 。一般情 相关知识的培训。由全体小组成员共同讨论，列出并确定输 况下，患者的静脉给药流程主要包括 ：下达医嘱、转抄、医嘱查 液过程 的整个流程 。根据工作实践，列出整个流程 中每个步 对、药房备药、核对、配药、输液、巡视 以及拔针等环节，整个流 骤可能的失效模式并且针对每个失效模式 ，分析可能存在 的 程较为繁多复杂 ，如任一环节出错 ，都有可能对患者的生命安 不安全因素，计算其 RPN值 (即危机值)，列出RPN值较高的 全造成严重威胁 ，进而 引发医疗纠纷。近年来兴起 的失效模 前几位失效模式即为需要改善的失效模式。 式与效应分析(failuremodeandeffectanalysis，FMEA)为一 RPN值 的计算方法 ：将发生 的可能性 (Oct)、侦测 的可能 种前瞻性的可靠 的分析方法 ，可通过分析系统中的每一环节 性(Det)以及严重性 (Sev)分别 以 1～1O分表示 ，经小组成员 所有可能错误造成的影响，做到在错误发生前即采取措施加 反复讨论后 ，赋予各流程适当的分数 ，将 Occ、Det以及 Sev的 以预防，在有效降低风险事件的发生方面具重要临床意义口]。 分数乘积即为 RPN值 。 为此 ，在本文 中，我们研究了将 FMEA应用于静脉给药的临 1．2．2 改进措施 针对需要改善 的几种失效模式的情况 ，采 床效果，现将相关的结果总结和报道如下。 取包括 ：加强对护理人员进行护理风险知识培训、完善静脉输 1 资料与方法 液 的整个流程