基于电子病历的临床路径信息系统初探.pdfVIP

中国电子病历与数字化医院应用技术发展研讨会暨展览会 Chl-_SeminarandExhibitionofElectronicMedied Record＆DigitalHospitalApplicationTechiologyandDcvdopmeat 临床路径的信息系统支持 临床路径的建立之初需要采集和分析历史数据，如收集整理某病种的一般用药、检验、 治疗、护理常规的医嘱，提供构成工作任务列表的基础任务项及其描述性参数；如各种医 护工作的实践情况、预期结果、并发症和意外情况；以及有关此病种的诊断标准、平均住 院费用和平均住院日；提供制定临床路径的任务一时间关联方法、路由决策参数和结果预测 模型。这些历史数据多以纸张记录的形式存在，人工采集整理费时费力，标准化由人工阅 读理解后进行，人员素质要求高，难以统一掌握判别尺度。 临床路径的实施需要医护团队的参与和配合，临床路径不仅由医师作决定，而是在临 床路径中提供病人照护的所有提供者来做决定、服务及互动，要求信息采集的标准化和完 整性，重视信息处理和反馈的及时性。采用纸质表格记录和管理显然有许多不便之处，一 类病种的临床路径要设计一类表格，临床路径发生变化，表格也要随之而变；为了信息采 集的标准化和完整性，表格变得很繁琐，给临床工作增添了许多麻烦；最大的缺点是信息 不能及时共享。 临床路径是为管理医护工作流程服务，临床路径信息系统要用医护工作的信息流反映 业务流，从而管理和控制业务流。所以，临床路径信息系统是一个医护工作信息流的管理 平台，需要从医院的各个信息系统中采集临床路径管理所需的数据，以时间轴上发生的事 件或任务的方式再现业务流及其执行信息，并根据设定的评价标准和路由给出下一个时间 段的任务提示，反馈控制业务流。临床路径自身是随着医护工作流程的管理标准而不断变 化的，信息系统应该能够及时反映其变化，所以通用的临床路径信息系统应该是灵活自定 义的，任务项可不断增删，描述参数可增删改，路由和决策参数可调整，用户可以管理结 果预测模型库。临床路径系统应具有前瞻性提醒和控制功能，临床路径一旦触发，系统按 临床路径所制订的标准主动提醒和规范录入内容，提供路径和预期结果查询。信息系统还 应提供回顾性分析功能，即对已完成的历史个案进行统计分析。l临床路径的变异也需要系 统识别和记录，与标准路径和评价指标进行比对，提醒和控制诊疗行为。 显然，信息系统在临床路径的应用上大有用武之地。但是，独立开发和应用临床路径 信息系统，大量基础数据和临床数据需要录入，工作量大且繁琐，不易推广应用，若不注 意数据的标准化，将数据与软件绑定，只适用与特定病种和限定数量的临床路径，软件灵 活度和通用性差，应用前景有限。但仅限于临床路径的应用目的和范围，标准化工作难以 开展。随着医院信息化建设的快速发展，H]S、PACS、LIS等信息系统的实施，特别是电 子病历系统的开发应用，为l临床路径奠定了良好的信息基础。 中国电子病历与数宇化医院应用技术发展研讨会暨展览会 Cbiss andExbibltfon Seminar 基于电子病历的临床路径信息系统 电子病历是利用计算机记录病人的发病情况、病情变化和医护诊疗过程，目前电子病 历信息系统的发展，其内容已开始实现以病人为中心的信息集成和存储管理，其功能已进 入智能化服务阶段【3】[4]。基于电子病历的临床路径信息系统，正是充分利用了电子病历集 成的信息，发挥计算机的主动优势，提供主动化和智能化的临床信息服务。临床路径信息 系统与电子病历和其它医院信息系统的关系如图1所示。 图1 电子病历提供了建立临床路径的基础数据。电子病历记录了大量历史病历数据，对临 床路径建立之初的历史数据分析极为有利，可以方便地进行某个病种多份病历的检索分析， 提取特定病种的诊断特征和治疗方案，寻找最佳成本效益的临床路径。 电子病历集成了实施临床路径的医护工作流信息。电子病历是医护信息的集成平台， H]S、PACS、LIS的信息都要集成到电子病历的平台上，供医护人员调阅。临床路径与电 子病历系统接口，能得到其它信息系统的大量诊疗数据，减少数据的重复录入和差错，节 约开发软件接口的人力、财力和时间，也避