老年人急性心梗后肌损伤致肾损伤1例.pdfVIP

2011年 4月第 49卷第 10期 · 个案报道 · 老年人急性心梗后肌损伤致肾损伤1例 王善钻 夏 向南 · 肖志刚 南京军区福州总医院干部病房一科，福建福州 350025 【摘要】目的 通过对 1例高龄老年人急性心梗后使用他汀类药物引起肌损伤进而影响肾功能的病例分析，进一步提高医 务工作者对高龄老年人使用他汀类药物的认识，提高临床工作的警醒。 方法 多种方法观察、检查与综合分析，仔细筛查 病因。 结果 高龄老年人伴有多个危险因素时，使用他汀类药物时更易出现肌损伤。本病易漏诊，不易把握病因。 结论 高 龄老年人使用他汀类药物时应注意患者临床表现，监测肝肾功能，减少他汀类药物的副作用发生。 【关键词】心肌梗死；肌损伤；肾损伤；老年人 ． [中图分类号】R542．2+2 【文献标识码】B 【文章编号】1673—9701 2011 10—113一O1 1 病例介绍 2 讨论 患者，男性，83岁。患者因脑梗死呈植物人状态长期卧床 ，既 本病例是 1例典型的急性心肌梗死后他汀类药物引起肌损 往有 “冠心病、高血压、高脂血症”等病史，长期住院治疗。患者长 伤进而导致的急性肾损伤。急性心肌梗死和肌损伤都可以引起 期接受El服阿司匹林 100mg抗凝 、阿托伐他汀 10mg调脂 、氨氯 肌酸磷酸激酶的升高，临床中应注意仔细甄别：急性心肌梗死病 地平 5mg降压等治疗。 人心肌酶谱有异常表现 ，且心电图有动态演变。排除急性心肌梗 2010年6月30日，患者家属诉患者右侧大腿肿胀、僵硬。查 死后或者心肌梗死好转后患者肌酶仍高，且有可能使用导致肌 体 ：右侧大腿有压痛，皮温正常，足背动脉搏动弱，急诊下肢血管 损伤的药物时，应特别注意是否发生肌损伤。 彩超提示 ：右下肢股浅静脉不全血栓形成 ，予尿激酶 20万单位 近年来，心血管疾病一级和二级预防临床试验 的结果表 明， 小剂量静脉泵滴人溶栓 2周，大腿僵硬症状有所好转 ；7月 12Et 他汀类药明显降低心脑血管疾病的发生率、死亡率和减少心脑 发现患者血压突然升高，最高达 170／100mmHg；心率增快、最快 血管事件，他汀类药物已成为最常用的调脂药物。他汀类药物临 可达 160次 m／in，气促，SpO 下降。急诊生化：肌酸磷酸激酶 床试验老年亚组分析和部分针对老年人设计的随机对照临床试 CK 1439UL／，肌酸磷酸激酶同工酶 CK—MB 38u／i，丙氨酸转氨 验证实，他汀类药物治疗降低老年人心脑血管事件风险；但也有 酶 60U／L，谷草转氨酶 112U／L，谷氨酰转肽酶 125UL／，肌钙蛋 白 临床资料表明，老年人使用他汀类药物最主要的不 良反应是肌 定量 24．7 ，血钾 5．7mmol／L。急诊心 电图：v ～v 导联 sT段 损伤和肝功异常[1l。他汀类药物引起的肌损伤现在越来越引起临 压低 ，avR导联 ST段抬高。初步诊断 ：考虑急性冠脉综合征 床医生的重视 ，特别是老年人在使用过程中应注意。他汀类药 ACS ：非 sT段抬高性心肌梗死。治疗上予低分子肝素抗凝、波 物引起肌损伤机制可能是 口：直接损伤肌细胞膜 ，进而影响 立维和阿司匹林抗血小板聚集 、洛汀新控制血压和改善心室重 Na+-K ATP酶和 Ca2+-Na的交换；最终使细胞外钙离子进入细 塑、倍他乐克控制心室率、硝酸酯类扩血管、仍用阿托伐他汀降 胞 内，细胞 内游离钙离子浓度升高。钙超载对肌动蛋白和肌球蛋 脂及对症支持等治疗。 白产生病理性影响，并激活细胞内的蛋 白酶，引起肌肉破坏和肌 经过充分系统治疗，患者急性心梗症状逐渐好转 ；2010年 7 纤维坏死。肌损伤导致肌细胞 内的物质进入细胞外液和血循环， 月 1513复查生化：肌钙蛋白降至5．7XIg／L，CK 1029UL／，CK—MB 引起一系列病理生理变化，表现为血清肌酸激酶、肌红蛋 白、尿 降至正常；心电图：avR导联 ST段无明显抬高，I、Ⅲ导联 ST段 酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定 ，导致急性肾损伤。严重患者 压低不明显。患者肌钙蛋 白明显下降、肌酸磷酸激酶同工酶正 可出现 昏迷 、弥漫性血管内凝血 DIC 、肝损害、呼吸窘迫综合 常；心急梗死症状好转。但此时CK仍然居高不下，原右侧大腿僵 征、循环衰竭等多器官功能障碍 ，甚至死亡。 硬，双下肢大腿现僵硬、肿胀，且表面有散在淤斑。经仔细筛查 ， 肌损伤导致急性肾损伤 acutekidneyinjury，AKI 的机制主 考虑是因使用阿托伐他汀引起的肌损伤，立刻予以停用他汀类 要包括 以下几方面3_【：①肌红蛋 白管型阻塞肾小管 ：大量肌细胞 药物，并采取相应治疗措施 ，2周后患者大腿僵硬、肿胀症状好 破坏后，肌红蛋白入血，经肾