民用航空中的人误分类与分析.pdfVIP

维普资讯 人类工效学 2003年 l2月第 9卷第4期 · 4l · 文章编号 ：1006-8309(2~r3)04-0041．04 民用航空 中的人误分类与分析 杨家忠 -一，张侃 (1．中国民航飞行学院飞行技术系，四川 广汉 618307； 2．中国科学院心理研究所工程心理学实验室，北京 100101) 摘要：根据民航实际情况分析人误概念 ，强调在实践中应将人误看作事件而不是事故的原因，重视人误事 件的原因分析。在简要介绍五种主要的人误研究取向基础上 ，提出人误事件分类和分析的触发器一不安全事 件—结果框架 (Triggers-Events-Result，Ⅱ )。 关键词：民航；人误；TER框架 中图分类号 ：v328 文献标识码：A 1 前 言 三种不同内涵的人误理解对事故分析和预防 目前 ，民用航空中 70％～80％的飞行事故与 的出发点很不同。第一种有可能导致对人误缺少 人误直接相关_lJ。研究者提出了大量的模型解释 深入分析。从事实来讲 ，调错高度表只是无意行 人误的原因、指导事故的调查与分析。传统上，由 为 ，持这种观点就可能会制订出类似 “在飞行过程 于航空安全政策制订者 、事故 (征候)的调查和分 中不要调错高度表”这样的针对性措施 ，显然不能 析人员往往缺少人因学和航空心理学的知识背景 有效地避免类似情况的出现。第二种强调人误事 及相关训练 ，加之模型比较抽象，缺少细节和可操 件本身，体现着对事件本身的关注，但过度关注有 作性等 ，经常会导致一些 问题 。民航是典型的复 可能出现 “责罚”政策或氛围。第三种能够引起组 杂社会技术系统 ，事故 (征候)的调查和分析需要 织对事件背后的原 因进行深入分析 ，并为制定针 对人误从多层面多角度进行。本文从人误的概念 对性预防和干预措施奠定基础。因此 ，航空实践 出发 ，结合典型的模型简要分析五种主要的人误 中应将人误视为事件和后果 ，其背后有深层原因， 研究取向，提出用于指导人误分类和分析的触发 如情景意识低、工作负荷过高、机组协作不好等 ， 器一事件一结果框架 (Triggers-Events．Result，简称 但应强调其非责罚性。 TEn)。 3 五种主要的人误研究取向 2 人误的概念 航空界对人误的研究源于上一个世纪 40年 研究者对人误 的界定大 多体现两个基本 代 ，主要有五种不同的研究取向 J：(1)认知 ；(2) 点[2]：偏离某种规范或标准和操作者的无意行为 ， 工效和系统设计；(3)航空医学；(4)社会心理；(5) 即人误是操作人员在各种因素的影响下无意中出 组织 。 现的某种偏离 (预定 目标 、准确性等)。而在某些 3．1 认知取向 情况下 ，操作者也可能会有意违反某种规范或标 认为信息加工包括一系列的心理操作 (如注 准，称之为违章 (violation)。 意分配、知觉 、记忆、决策等)，内隐的心理操作失 航空实践主要从三个不同的角度看待人误 ： 误会导致操作者外显行为的失误 ，将人误作为结 ①人误是事故 (征候)发生的原 因，如调错高度表 果而不是导致事故的最终原因来对待。民用航空 导致小于 1／2间隔的事故征候 ；②人误是发生的 中，飞行人员及管制员处于复杂的动态变化信息 事件或应出现而没有出现的操作行为，前者如调 环境 中，其主要任务是对信息的监控