《黄帝内经》水肿理论对肾病水肿治疗的探讨.pdfVIP

《素问。风论篇》称为肾风，“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不 能正立，其色始，隐曲不利，诊在肌上，其色黑。”肾主黑，肾风表现为肾虚证 候，包括有腰脊疼痛，色黑，二便及性事隐曲不利，同时有风病证候，即多汗恶 风，面庞然浮肿如有水状。但张介宾注释“如有水状，谓其庞然浮肿，似水而非 水也。” 肾风的病机主要是肾精亏虚。肾主骨生髓，精亏骨失其养，出现腰脊 疼痛，不能正立。其对肾风症状的描述，类拟于肾病尿毒症症性骨病患者的面色 黎暗，骨节酸痛不能直立表现，同时伴有贫血出现面部浮肿之征。肾风责于肾精 不足，故肾风精亏之证予补肾填精，临床予左归丸补肾阴，右归丸补肾阳，六味 地黄丸平补平泻。亦可阴阳互补，使阴中求阳，阳得阴助，生化无穷；阳中求阴， 阴得阳助，泉源不竭。 《素问。气厥论篇》称之谓“涌水”，日“肺移寒于肾，为涌水；涌水者， 按腹不坚，水气客于大肠，疾行则鸣濯濯，如囊裹浆，水之病也。”为肺移寒于 肾，阳气不化于下，则水泛为邪，客于大肠出现如泉涌之病，相当于现代之肾病 综合症出现腹水，腹部有移动性震水声。 《素间。阴阳别论篇》谓之石水，曰“多阴少阳为石水”， 《素问。大奇论 篇》“肝肾并沉为石水”《诸病源候论。水肿病诸候》解释“肾主水，肾虚则水 气妄行，不依经络，停聚结在脐间，小腹肿大，硬如石，故云石水。其候引胁下 胀痛，而不喘是也。”可见石水多为阻寒内盛，肝肾阴虚，水气凝聚下焦所致。 其病位在里伤及人体阴阳，故属不治重症。对小腹肿大，硬如石的描述，相当于 现代肾癌晚期腹腔内触及实质性质硬肿块，预后差。 治则治法 1．治气行水 水液为有形之物，体内运行，赖以气机推动，水肿之证，是全身气化功能失 常的表现。 《素问。汤液醪醴论篇》“五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，精 孤于内，气耗于外。。。。”后世对五藏阳以竭有不同的二种理解。其一，竭通 “遏”，阻滞不通之意，五脏阳气阻遏，气不行津，津液不化。其二为衰竭之意， 为五脏阳气耗竭，气化无权，津液失布，故出现水肿。气为阳，水为阴，水得气 行，气意行水，不论是气机的阻滞或是衰竭，均影响到水液的代谢，张仲景据此 立论，把水肿病按病机特点命名日水气病，并进一步提出“阴阳相得，其气乃行， 大气一转，其气乃散。”的治疗大法。肾病水肿的治疗原则亦遵从“调畅气机” 和“温阳化水”的治则大法。 2．脏腑辨证 治脾： 《素问。至真要大论篇》“诸湿肿满，比属于脾。”脾为后天之本， 运化水谷精微，使气血充沛，滋养先天之精，肾气固密，先天之本有赖于后天的 滋养及补充。脾肾阳气蒸腾气化，水液代谢有常，上输于肺，下达膀胱，水循常 道，周身运化而不息。脾虚，水液气化失常发为肿。 治肺： 《素问。水热穴论篇》 “水病，下为肘肿大腹，上为喘呼，不得卧 者，标本俱病。故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆，不得卧。”指出水病大腹、水 377 肿外，喘逆的原因“其本在肾，其末在肺，皆积水也。” 肺为华盖，肺为水之 上源，气之本，主一身之气。通过肺气的宣发作用，将水液和清气，向上向外布 散至头面诸窍，外达全身皮毛肌腠并在卫气的推动作用下将水液转化为汗液，有 节制地排出体外。肺气有肃降作用，将水液和水谷精微向内向下输送，并将脏腑 代谢所产生的浊液(废水)下输至肾(或膀胱)，成为尿液生成之源。因而水肿 的产生与肺的宣发与肃降作用相关，有“肺主行水”之说，治肺能治水。 治肾：《素问。水热穴论篇》“肾者胃之关也，关门不利，故聚水从其类也。 上下溢于皮肤，故为肘肿，肘肿者聚水而生病也。”肾与水肿关系密切。肾的温 煦气化功能失调，碍于脾胃运化，故水湿停留发为肿，肾气，特别是肾阳虚衰， 会导致湿聚饮停。肾为水脏，对体内水液的潴留、分布与排泄，主要靠肾气的“开” 和“阖”。 “开”和“阖”取决于肾阴，肾阳功协调，治肾为治本。 治三焦：《素问。灵兰秘典论篇》“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者， 州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”三焦与膀胱为水、气通行之道，气机升 降失司，影响水液的运行，输布。治三焦为通调水道， 水液的输布运行，赖于肾气的温煦，脾阳的运化，肺气的宣降，三焦的气化。 《内经》对水肿病的脏腑辩证重视肺、脾、肾三脏及三焦的病机变化，对肾病水 肿的治疗有重大的指导意义。张景岳则进一步阐述曰“凡水肿等证，乃肺脾肾相 干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其