《金匮要略》湿痹历节病辨治探讨.pdfVIP

全国第二十次仲景学说学术年会论文集 冷?谬二。且阳明久虚无汗，方见虫行皮中之象，为其欲汗不得也，何以服汤后反见此状?谬三。 此必浅人增注，特标出之”很有见地。若病程较久或感邪较重，风与湿合后，身体肌肉疼痛剧烈，致 不能自动转侧，排除阳明、少阳证，脉象虽浮但呈虚浮蹇涩之象者，其病机为内外两伤兼血虚，宜 桂枝附子汤主之，此汤证大便应偏溏或如常，小便少，若表证已去，仅内湿尤存者应去桂枝加白术 汤利湿温阳，若湿邪痹阻筋脉、关节，致关节掣痛，不得屈伸者，应甘草附子汤主之。 根据仲圣治湿诸方出现的先后次序亦可发现湿邪致病的规律，由表入里、由浅入深、由上到下、 由窍闭不通一皮肤一中焦脾胃一肌肉一关节，亦可看出其重阳思想。 湿痹的治疗总原则：发汗、利小便，仲圣对汗法的应用十分严谨“微微似欲出汗者，风湿俱去 也”。利小便亦是湿痹治疗的一大原则，故后世李果引经日“治湿不利小便，非其治也”。临证两 者常相需为用，不可截然分开。为何其治禁中有禁火薰、火攻?考火疗法在汉代最为流行，适应于 沉寒痼冷，其方法繁多，包括火烫、熏蒸、灸法、烧针等诸法。火疗法有其适应的一面一寒。如《灵 枢·寿天刚柔》有云：黄帝日：刺寒痹内热奈何?伯高答日：刺布衣者，以火j瘁之，刺大人者，以 药熨之。《灵枢·筋经第十三》足太阳之筋……其病小指支跟肿痛，胭挛，脊反折，项筋急，肩不 举，腋支缺盆中纽痛，不可左右摇，治在燔针劫刺，以知为度，以痛为输，名日“仲春痹”也。其 他如“季春痹”、“孟秋痹”、“仲秋痹”、“季秋痹”、“仲夏痹”、“季夏痹”、“孟夏痹”、 “仲冬痹”、“孟冬痹”、“季冬痹”，均用燔针。在《内经》时代，“经筋之病，寒则发折筋急， 热则筋驰纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸炜刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用 燔针”。可以看作用温针、火针之类适应证及禁忌证，然在仲圣时代，火针之类几近于滥用，故《伤 寒论》、《金匮要略》中记载火疗变证众多。此病为湿，以湿为主，兼风兼寒，火疗法宜耗伤人体阳 气，且湿邪缠绵难去，易致变证峰起，以致死侯，若是寒邪致病，致肢体冷痛痹著，火疗法甚是适 宜，因是湿痹为患，故仲圣谆谆告诫，“慎不可以火攻之”，毕竟“火气虽微，内攻有力，焦骨伤 筋，血难复也”，仲圣为纠正时弊，故而在其著作中未用火疗。湿痹缘何禁下?仲圣所论湿痹，其 病变范围在表或表里俱病终不离表，故禁下。湿邪在表，下之易致表邪内陷，损伤中焦阳气，致中 焦湿阻或上下格阻，表现为上寒下热，亦可致上热下寒，非仅一端。若本素体健，仅损伤中焦脾胃， 尚可辩证施治，如“若下之早则哕，或胸满小便不利，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”此句仲 圣未出治法，愚义当参合乌梅丸。若日久则表里俱病，或素体尚弱，大下后致额上汗出如油，大小 便失禁等脾肾两竭，根基动摇，甚者阴阳绝离，气息微弱似喘之死侯。如十七条所述，此处之“微 喘”非轻微喘咳。实是病危，气息奄奄似喘之意。 湿痹之全过程不离于湿，不离于表，在仲圣思路中，其最重者莫如甘草附子汤证。若湿痹日久 不愈，必损伤肝肾筋骨，而成历节病，如《金匮要略．中风历节病脉证治第五》第四条云：寸口脉沉 而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故日历 节。第五条云：趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。第六条：少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮 则为风，风血相搏，即疼痛如掣。第七条：盛人脉涩小，短气自汗出，历节痛不可屈伸，此皆饮酒， 汗出当风所致。第九条：味酸则伤筋，筋伤则缓，名日泄，咸则伤肾，骨伤则痿，名日枯。枯泄相 搏，名日断泄。荣气不通，卫不独行，荣卫俱虚，三焦无所御，四属断绝，身体赢瘦，独足肿大， 黄汗出，胫冷，假令发热，便为历节病。总结历节病病因：汗出入水中(湿，寒)，血虚，尊荣人酒 后汗出当风(气虚，风)，饱食劳作，汗出，过食酸味，荣卫不通。 76 仲景学术研究·理论发微 愚义仲圣湿痹与历节病之分水岭应为甘草附子汤证，亦有湿痹与历节病混合存在而难以截然分 开者，如历节病之桂枝芍药知母汤证，其方药组成较甘草附子汤多麻黄、芍药、生姜、防风、知母， 其它药味相同，与桂枝附子汤相比，多麻黄、芍药、防风、白术、知母，与桂枝去桂加白术汤相比， 多桂枝、芍药、防风、知母，以上数方相比较，不难看出，湿痹与历节病之间既有区别，又有联系， 主要区别为：历节病病程较久，有血虚、有风、有寒的因素，主要侵犯筋骨关节，故方药组成中处 处体现补肝肾、