医保拒付医疗费用的原因及对策.pdfVIP

堕堡 塑 卫生经济研 究2011年 3期 总第 285期 医保桓何医疗费用的原因及对策 王松祥 ，赖瑞南 (1．浙江大学医学院，浙江 杭州 310058；2．浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006) 摘要：医保拒付是一个普遍的问题，已成为困扰医保定点医院和医务人员的难题，其中既有医保管理部门的原因， 也有医院内部的原因。解决的办法：一是医保管理部门及时修改补充医保条款，改变部分病种资金结算模式；二是医 院内部强化管理，以信息技术将医嘱系统与医保政策进行融合，改 “事后惩罚”为 “事前管理”，同时推行临床路径电子 化管理，减少医保拒付发生。 关键词 ：医院管理；医保拒付；对策 中图分类号 ：R197．322 文献标识码 ：B 文章编号 ：1004—7778(2011)03—0035—03 随着城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保 医保拒付费用项 目包括：超范围用药或检查、超剂量 险和新型农村合作医疗覆盖范围不断扩大，各级医院的 用药、超适应症用药、冒用医保卡配药或检查、重复收费 医保病人数量逐年上升。但随之而来的医保拒付问题给 等。其中占比最大的是住院超范围用药或检查，其拒付 医院和医务人员带来了强烈的冲击 ，因为多数医院规定， 金额 占54．45％；其次是 门诊超范围用药或检查，其拒付 一 旦医务人员违反医保政策，产生的拒付费用需由违反 金额 占 14．49％；两者相加达 68．94％，说明超范围用药 政策的诊疗组或个人承担，这就迫使医务人员要认真学 或检查是医保拒付的 “重灾区”(见表 1)。 习医保政策，以降低医保拒付，减少个人损失。现对绍兴 2．医保拒付发生次数 的科室分布 市人民医院(三级 甲等综合性医院)2006—2010年遭医保 医保拒付可以发生于全院各个科室，但主要分布在 拒付的情况进行分析，并从中找出合理有效的解决方 外科 (包括普外科、骨科、胸外科、泌尿外科和脑外科)，占 法。 61．89％；其次是 内科，占23．59％；第三是中医科，占 一 、 医保拒付情况 14．52％(见表 2)。 本文所指的医保拒付是 由于门诊或住院时医务人员 表 2 医保拒付发生次数的科室分布 违反医保政策而被医保剔除的费用，不包括住院超医保 定额而由医院负担的费用。该院2006年 7月 一2010年 7 月间共发生剔除费用 496次，剔除费用总额达 135044．6 元 ，全部 由违规诊疗组或 门诊医生个人承担 。 1．医保拒付费用的项 目分布 表 1 医保拒付项 目分布 3．医保拒付金额 月份分布 4年间医保拒付金额在 2008年 11月 一2009年 l1月 间达到高峰，而后迅速下降，这与医保工作被纳入医院规 范化管理密不可分 (见附图)。 35 堡堡塑笪堡壁塞旦鲍 固墨塑堕 丝登笠 卫生经济研究2011年 3期 总第 285期 拒 付 金 额 ： 兀 附图 医保拒付金额月份分布 二、医保