外伤后脑性盐耗综合症合并难控性尿量增多的临床治疗分析.pdfVIP

时发生难控性尿量增多，常可引起病情的急遽变化，甚至危及生命。现将我科收治重型颅脑损伤后并发 CSWS患者共计53例报告如下。 1、一般资料 本组资料共收集病侈tJ53例，所有患者伤后常规给予脱水、止血、护脑、预防感染等治疗，按正常需要 量补充水与电解质，伤后早期。肾功能及电解质检查均正常，一般410d开始出现低钠血症。所有入选病例经 实验室检查均符合脑性盐耗综合症诊断指标。其中尿量增多者酌情使用垂体后叶素，部分患者经垂体后 叶素微泵维持而24d、．时尿量仍大于10000毫升者列入难控性尿量增多组，而其余患者则列入普通尿量组。 例，单侧额颞顶叶脑挫裂伤3例，轴索损伤1例。其中并发急性硬膜外血肿l例，硬膜下血肿4例，脑内血肿5 例，蛛网膜下腔出血7例。2例行保守治疗，6例行开颅血肿或失活脑组织清除术。 单侧额颞顶叶脑挫裂伤14例，轴索损伤3例。其中并发急性硬膜外血肿8例，硬膜下血肿18例，脑内血肿14 例，蛛网膜下腔出血3l例。ll例行保守治疗，34例行开颅血肿或失活脑组织清除术。 两组间患者年龄、GCS评分、外伤类型、手术比例无显著性差异。 2、资料分析 2．1 列表比较两组间患者垂体后叶素使用天数、日均尿量、平均24d,时尿钠含量、平均尿钠浓度、 血醛固酮含量、血皮质醇含量差异情况。 总例数 肺部感染 心律失常 心功能不全 癫痫 应激性溃疡胃鬻力 ·32· 3、讨论 salt 脑性盐耗综合征(cerebralwasting 原因与中枢神经系统病损致使心钠素(ANP)或脑钠素(BNP)对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾 小管对钠的重吸收障碍有关。临床上对CSWS的治疗主要以补充血容量和钠盐为主，酌情使用垂体后叶素 或去氨加压素。 对于CSWS，我们的治疗体会是t1．重视伤后早期由于脱水荆使用所引起的低血钠，早期血钠的持 续性降低往往可导致CSWS的恶化。2．对于钠盐的补充，一是量出为入，有效补钠，除了推断已丢失量， 还要根据尿钠浓度与尿量计算即时的丢失量，部分患者最高24d,时尿钠计量达180余克，最高日补钠量 1409；二是平稳补钠，因血钠丢失是随着尿量持续减少，故所需钠盐必须分次间隔补入，避免血钠的短 时升高与遽降：三是适量鼻饲浓钠，不仅平稳补充钠盐，同时可减少胃肠道间质水肿，促进胃肠蠕动。 3．血容量的补充，对于严重低血钠及低血容量患者，应同时开通多条输液通路，一边补钠的同时应快速静 滴平衡液，以维持正常的血容量，同时补充血浆并尽量减少升压药的使用。4．对于外伤后CSWS合并昏迷 病人，我们推荐及早进行气管切开和机械通气，可有效促进痰液引流和改善氧合，减轻脑水肿与脑血管 痉挛。5．因CSWS低血钠与低血容量可加剧胃肠道的水肿与蠕动障碍，我们推荐伤后早期应以TPN静脉营 养为主，根据胃肠蠕动情况适时开通肠内营养，但不上全量，同时抑酸剂奥美拉唑针需长期使用以预防 溃疡的发生。6．对于激素的使用目前尚无定论，有文献报道醋酸氟氢可的松可增强。／ifd,管对钠的重吸收， 对CSWS有一定疗效，可适当使用。 升。经分组比较，难控性尿量组患者其垂体后叶素使用天数、日均尿量(垂体后叶素使用时)、平均24 小时尿钠含量、尿钠浓度均较普通尿量组为多。由于进出量与电解质失衡的持续存在，影响了组织器官 的正常功能与血供，难控性尿量组患者其肺部感染、心律失常、胃肠道动力障碍等并发症发生较普通组 显著，病死率亦高于后者，对病情严重程度的判断具有一定临床意义。 目前对CSWS的发病机制已有相当认识，但其临床治疗策略却少有进展。除了低血钠导致患者意识障 碍的加剧，临床上患者尿量的难以调控亦是治疗上颇为困扰的难点之一。Sakiko等报道有外伤性蛛血患者 病机制中ANP是导致尿钠与尿量增多的主要因素。而新近对小鼠的实验发现，垂体后叶素与去氨加压素 而导致顽固性的尿量增多与持续低血钠，而我们观察的结果亦与其相符【4，5】。垂体后叶素的大剂量应用 对于部分尿量持续超多的患者难以起到有效调控作用，最终患者尿量的逐步缩减更像是一个自限性病程 的变化。同时我们发现部分CSWS患者外周血醛固酮与皮质醇处于正常值低限，而总体组间则无显著性差 异。这些都提示脑性耗盐综合症可能只是一个症候群的统称，尚需进一步的临床与病理分型，从而纠正 可能存在的治疗误区，提高患者预后。 ·33· 外伤后脑