难治性感染的治疗（张永信）.pptVIP

难治性感染的治疗 上海华山医院 感染难治的常见原因 ①致病原未明确,用药缺乏针对性或是致病原耐药 ②抗感染用药方案不恰当:没有选用针对病原体作用独特的药物;选用药物难以达到感染部位;剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当;不恰当的联合用药 ③患者自身因素,如:严重肝、肾功能不全、自身免疫功能缺陷等 从病原、药物和患者三个基本环节寻找感染难治的原因 1.及时明确致病原 明确感染诊断,排除非感染发热疾病 细菌等微生物所致感染性疾病的特点: ①不同程度发热 ②相应感染部位的感染表现 ③毒性症状:内、外毒素作用 ④常规或特殊检查发现异常 ⑤抗菌治疗相应疗效 1.1.排除非感染发热疾病 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大手术或创伤、甲亢等 正规抗感染治疗后体温不退,呈感染难以控制的假相 缺乏明确的感染部位 毒性症状不严重 发热与全身一般状况不平衡 消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药物能退热或自行退热 实验室辅助检查有阳性结果 抗菌治疗试验 万不得已可采用且同时密切观察病情变化 依据以革兰阴性菌或阳性菌可能性大，分别选用经典有效的抗菌方案，用足够剂量，至少1-2天以疗效来推测可能致病原种类 偶尔采用抗厌氧菌、抗结核、抗深部真菌的治疗试验，但均需慎重决定 持续发热正规抗感染治疗确实不能奏效时，还是要考虑到非感染性疾病的可能 1.2.规范检测致病原 遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前送检相应部位临床标本 反复规范留取标本，选用合适培养基 必要时停用抗菌药1～2天再收集标本培养 标本直接涂片染色镜检也是快速有效 感染症状明显，但病原体检验确为阴性时，要想到特殊病原体感染 尽量做药敏试验，确定耐药类型 依据临床特点判断制病原 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等） *血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表现 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链） 红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出↑、 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮 病 例 男性，54岁，浙江慈溪人。因发热2月半于2005年6月17日入院。患者从4月初起即出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1℃）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。患者既往无传染病史及其他疾病史。外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、可提取性核抗原(ENA）全套、肿瘤标记物等均阴性。B超示脾大（128mm×42mm）。心超无殊。胸部CT无明显异常。曾给予奈替米星、左氧氟沙星、西索米星、亚胺培南和病毒唑等治疗均无效。 长期发热需考虑感染可能  一般发热时间较短的病例，考虑感染性疾病的可能较大。而长期发热的病例，则考虑非感染性疾病，如结缔组织病、淋巴瘤等血液系统肿瘤以及实体肿瘤的可能大，当然也应当警惕结核、感染性心内膜炎等感染性疾病，尤其是一些少见病原菌感染，反复规范地病原诊断十分重要。故需尽早作反复血培养、骨髓、淋巴结培养等 查体 入院体检：神情，精神可。皮肤无瘀点、瘀斑或皮疹，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无明显肿大。咽红。两肺呼吸音清，无干、湿罗音。心率82次/分，律齐，未闻及病理性不杂音。腹平软，肝脾未及。关节无畸形，余阴性。 诊断 长期发热待查 病 例 男性，54岁，浙江慈溪人。因发热2月半于2005年6月17日入院。患者从4月初起即出现咽喉部疼痛，并伴有发热，为午后低热，有畏寒感，无盗汗、关节酸痛、皮疹及生殖器溃疡等，一般在下午6点许体温达到最高（38.7-39.1℃）,晨起体温下降至正常，午后又复上升。患者既往无传染病史及其他疾病史，从事贩羊职业30余年，但否认有为牛羊接生助产史。外院多次查血常规，白细胞、中性粒细胞、血红蛋白均在正常范围之内，查血沉：32mm/h，5月10日第一次血培养示流感嗜血杆菌微量，5月16日第二次血培养阴性。骨髓穿刺示反应性粒细胞增多骨髓象，骨髓培养示模仿葡萄球菌。抗核抗体、可提取性核抗原(ENA）全套、肿瘤