城镇职工基本医疗保险稽核统计工作探索.pdfVIP

城镇职工基本医疗保险 稽核统计工作探索 王亚红 医疗保险统计是运用多种统计方法观察、研究参保的范 费用审批、费用支f栓 过程全方位展开稽核统计工作。 围、内容、水平、规模、效益状况及其发展趋势、特点和规律 (一)健全监管机制，严把考核关 的一门科学。医保统计工作的基本任务是依法对保险机构统计 对定点医疗机构医疗服务的监管，既要靠医疗保险部门 信息进行采集、审核、汇总、分析、公布，开展统计预测，为 和社会的监督管理，也要靠定点医疗机构建立自身的约束机制， 实施监管、促进医保事业的健康发展提供决策参考和依据。但 使之自觉地进行自我管理。一是医保监督。包括I!I常检查、特 是目前医疗保险统计的现状不容乐观，医疗保险统计工作中还 殊项 目审批、医疗费审核和就医实时监控。实施医保监管要做 存在一些问题，制约了医疗保险统计工作的发展，有的甚至认 到制度化、规范化。二是社会监督机制可采取行政监督机制和 为医保统计可有可无，统计成了估计，这样发展下去势必影响 社会监督机制相结合的措施。通过举报制度，强化对参保 ^、员 到医保工作的进程。 社会化监督管理的力度。三是健全考核奖励制度，建立进出机 随着医疗保险的覆盖面不断扩大，广大群众的参保意识 制。医保部门应在 日常管理中，将考核结果与定点医疗机构准 愈来愈强烈，对医疗保险的接受程度越来越高，从以前的不愿 人和退出机制挂钩。建立定点医疗机构跟踪信誉等级。 意参加到现在的主动参加，从中途退保到主动补缴，医疗保险 (二)完善结算办法。严把费用支出关 的实惠已经深入人心。滦平县人力资源和社会保障局将全县参 医疗费结算办法是医疗保险管理的重要手段之一，合理 保职工纳入到医疗保险统筹，并成立了稽核股，设置了专职稽 的结算办法可以调动医疗机构的积极性，使医保基金发挥最大 核统计人员，制定了科学合理的审核、稽核医疗费的工作流程， 的效益。有利于定点医疗机构形成自我约束机制，促进医院合 定期或不定期的，采取事前、事中、事后相结合的方式对本地 理利用卫生资源，健全成本核算体系；有利于提高医疗服务质 与异地参保人员发生的医疗费进行专项稽核统计。 量，维护医患双方的利益，促进定点医疗机构因病施治，维护 一 、 加大医疗保险稽核统计力度的必要性和紧迫性 参保患者的医疗权益；有利于处理好控制社会统筹费用与医疗 医疗保险工作起步早，覆盖范围广，政策完善，监督手 资源发展的关系。 (1)严格医疗费用的审核。医疗保险费用 段健全，社会保障程度高。经过不断探索，医保模式不断增加， 的报销支出管理是个关键环节，严格把好审核关，从源头上减 参保单位逐渐增多。医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金 少和避免医保基金的浪费与流失。 (2)异地费用稽核。异地 均有不同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医 就医的风险防控还缺乏行之有效的手段，过度医疗现象严重。 保制度逐步得到社会认同，广大职工家属对医保的满意度不断 严格控制转诊转院的审批；严格异地安置人员医疗费用的审核 攀升。与此同时，存在的不协调状况也不容忽视，如定点医院 报销；在转诊审批机构设立曝光台，广泛宣传加强医疗保险稽 存在冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，部分参保^ 核的重要性，违规行为后果的严重性。通过事前警示，事中监 员存在弄虚作假行为，尤其是异地就医过程中，冒名顶替、虚 督，事后加强医疗保险反欺诈行为的惩罚力度，实施全程稽核， 假票据等欺诈骗保现象和高昂医疗费用时有发生。这些行为不 营造人人自觉遵守医疗保险各项规定的健康良好氛围。 仅导致医疗保险基金流失，严重损害了广大参保 ^、员的利益， (三)医保机构的内部稽核统计 而且直接威胁到基金的安全运营，这就要求