護理部焦點護理記錄.pdfVIP

護理部焦點護理記錄 護生教育版 980720 1 焦點記錄介紹 記錄沿革： • 1984年由美國一位護理碩士SUSAN LANPE 負責研究,並於明州各醫院試用 • 1988年正式受北美護理診斷協會通過全 面適用 2 一份完整護理記錄內容應包括 1.相關護理的評估，如主觀資料及客觀資 料的收集。 2.有關護理的訊息、問題或需要。 3.護理人員所給予的治療、護理活動。 4.其它醫療小組成員照會後的衛教及治療 事項。 3 焦點記錄 定義 護理人員對有關病人目前最重要的問 題或異常的行為表現所做的判斷結論， 可用簡單幾個字的護理術語表達，意即 目前病況症狀或護理問題的重點摘要。 4 焦點記錄 獨特性 • 病人擔心掛慮的問題 • 病況或表現之明顯改變 • 接受治療之明顯事件 • 不是醫療診斷，而是護理診斷、是病況 與症狀或護理問題的重點摘要，獲得護 理的原因與理由(汪，2000) 5 焦點記錄 記錄方式呈現方式 • DATA：相關資料評估如:主客觀資料 • Action：針對data所作之護理活動 • Response：接受action所得的結果反應 • Teaching：給患者之衛教內容(汪，2000) 6 護理評估系統 彰基身體評估表 書寫記錄前再次評估: 1神經系統 6皮膚感覺系統 2心臟血管系統 7肌肉骨骼系統 呼吸系統3 8生殖系統 4消化系統 5泌尿系統 7 記 錄 原 則 1.三班的護理記錄應有連貫性。 2.每一次的護理記錄不一定都要呈現四個分類 (DART），但仍應儘量呈現，以使護理記錄更 加完整 ，每項焦點問題至少要有二項護理獨特 功能措施 。 3.字跡力求清晰、整潔，並於記錄之結束後簽 上職級與全名 （與身分證相符）。 8 記 錄 原 則 4.護理記錄不可任意塗改或使用修正液，如有錯 誤，應以黑筆修正，註明 error ，並簽上全名。 例如： error 南丁格爾 vital sign 9