高血压病例探讨讲解.pptVIP

病历摘要 总结本例患者的治疗。蛋白尿是糖尿病患者预后的重要指标，下降心里得到了安慰。通过这个病例，对糖尿病合并高血压治疗中的循证医学证据做一些简要的回顾。 * 3 根据WHO和JNC5 V（美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会）的资料，2型糖尿病（伴或不伴蛋白尿）的患者合并高血压的发生率大于50%。 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致；在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压 同时文献报道；同时存在，严重影响预后 此外，糖尿病合并高血压出现了微血管并发症， 雪上加霜。 高血压和糖尿病均可导致肾脏高高灌注和高滤过，肾小球通透性增加，患者出现微量蛋白尿。若不去除病因，有效控制血压和蛋白尿，肾脏病变可进一步进展，出现大量蛋白尿。若再未及时治疗，则可发展至肾小球硬化和肾小管纤维化，肾脏功能衰竭需要透析或肾移植，也就是终末期肾病（肾脏终点事件）。2型糖尿病患者进展更为迅速，很多患者在确诊糖尿病时就已经存在肾脏损害。因此，糖尿病肾病治疗的靶点是降低血压和蛋白尿，最终目标是降低终末期肾病和死亡危险。强效降压和控制蛋白尿是延缓肾病进展的关键。 高血压和蛋白尿均可加重肾小球的高灌注，加重肾脏损失。一味任其发展，ESRD。实现。。。的最终目标。终点事件发生死亡。 * 既然众多研究发现糖尿病并高血压预后不良的同时，降压治疗后能否改善患者的预后？结论是肯定的。，研究通过积极治疗来改善预后，从另一角度证实了降压、降蛋白的重要性。 * 降压、降糖同时关注蛋白尿。以蛋白尿为观察指标，蛋白尿下降改善心血管事件预后。 因此基于蛋白尿西江可减少， 为实现降压和降低蛋白尿的双重目标，慎重选择降压药。 既可以降压，又可以实现降低蛋白尿的目标。众多的大规模临床研究显示ARB能够减少蛋白尿，延缓蛋白尿的进展，甚至在RENAAL研究中发现能够降低ESRD的发生，为临床医生提提供了有力的工具！ AT1受体阻断剂在肾脏疾病进展的各个阶段都展开了一系列的临床研究，从降低微量蛋白尿到大量蛋白尿，以及降低硬终点ESRD，所有这些临床中只有RANAAL研究证明了科素亚能够降低ESRD,是唯一一个能够降低ERSD的ARB * 基于对众多循证医学的研究， 大家都知道，T/P比和平滑指数决定着降压药的降压质量。T/P值同样在高质量降压中占有重要的地位，Oparil教授在2007年的一项研究对于高血压患者分别给予几种ARB类药物治疗，结果发现科素亚治疗组，不论收缩压和舒张。压的谷峰比值均高于缬沙坦和厄贝沙坦组。 前面提到高质量的降压药物，应该具有更高的平滑指数。 在一项多中心、随机、双盲、平行研究中，针对9个国家(欧洲、拉丁美洲、非洲)19个治疗中心的187例轻中度高血压患者，随机采用科素亚和缬沙坦治疗，为期10.5周，观察诊所坐位血压/24小时动态血压/反应率。结果可见，收缩压和舒张压降低的平滑指数，科素亚组(0.86和0.73)均显著优于缬沙坦组(0.73和0.63) 同时，在著名的研究中，在常规质量基础上，科素亚叫安慰剂组可将蛋白尿降低35%，在治疗3个月到随访3.5年期间，均可见到较为稳定的将蛋白作用。 RENAAL研究一项关键的入选标准是蛋白尿水平。在研究中使用晨尿标本，蛋白尿定义为尿白蛋白：肌酐比率。这张幻灯片显示科素亚+常规治疗组减少2型糖尿病患者蛋白尿的明显效果。在安慰剂+常规治疗组，蛋白尿没有下降。相反，科素亚每天一次在整个研究期间明显减少2型糖尿病患者的蛋白尿。下降程度为36个月时大约减少40%。科素亚+常规治疗组使蛋白尿平均下降35%　(p0.001 vs 安慰剂+常规治疗)。2 这张幻灯片显示了主要复合终点各组成部分的Kaplan-Meier 曲线。血清肌酐加倍和终末期肾病(ESRD)都是重要的肾脏终点。 一天一次氯沙坦+常规治疗显著降低发展至血清肌酐加倍的危险性(25%；p=0.006)以及ESRD的危险性(28%；p=0.002)。2 在众多的ARB中，科素亚在DN的各个阶段，均有延缓蛋白尿进展的循证医学证据，因而应该是我们降压和降低蛋白尿的不错的选择 、科素亚是唯一一个经大型临床实验证实的可显著降低ESRD危险的ARB，缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦在糖尿病肾病和非糖尿病肾病中均没有证据证明能够显著降低ESRD,从这张汇总表上我们可以看出科素亚在肾脏保护的循证医学证据是最充分的 最后做一下小结。血压和蛋白尿是影响DMHTN预后的重要指标。为了降压达标和控制蛋白尿的进展，无论本例或其他DM 和HTN患者，ARB有力 的很好的选择。 那么我们同时希望医生和患者拉起手来，为改善患者预后和生活质量而努力，携手走向美好的未来。